Приложение N 1. Акт проверки использования и сохранности жилого помещения, нанимателем или членом семьи нанимателя по договору социального найма либо собственником которого является ребенок, оставшийся без попечения родителей, обеспечения надлежащего санитарного и технического состояния жилого помещения, распоряжения им

Приложение N 1
к Положению
от 27 декабря 2019 года N 1690

                                   АКТ

  проверки использования и сохранности жилого помещения, нанимателем или

 членом семьи нанимателя по договору социального найма либо собственником

      которого является ребенок, оставшийся без попечения родителей,

   обеспечения надлежащего санитарного и технического состояния жилого

                        помещения, распоряжения им

      Дата проверки "___" _________________ 20 __ г.

      Комиссией в составе:

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество(при наличии), должность)

 проведена плановая (внеплановая) проверка жилого помещения по адресу:

 _______________________________________________________________________,

    (с указанием наименования населенного пункта, улицы, номера дома,

                            квартиры, комнаты)

 собственником (членом семьи  собственника),  нанимателем  (членом  семьи

 нанимателя) (нужное подчеркнуть) является:

 ________________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________,

      (фамилия, имя, отчество(при наличии) ребенка-сироты, ребенка,

  оставшегося без попечения родителей (далее - ребенок), дата рождения)

 помещенного под надзор в организацию для детей-сирот и детей, оставшихся

 без попечения родителей, иные учреждения (организации), находящегося под

 опекой (попечительством), в приемной семье

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________.

  (полное наименование организации, фамилия, имя, отчество(при наличии)

   опекуна (попечителя), приемного родителя, место жительства ребенка)

      Основание проведения проверки жилого помещения: ___________________

 ________________________________________________________________________

    (реквизиты акта уполномоченного органа о проведении проверки жилого

                               помещения)

      Проверка проведена в присутствии __________________________________

 ________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество(при наличии) законного представителя ребенка,

     лиц, проживающих, зарегистрированных в жилом помещении на момент

                           проведения проверки)

      Проверкой установлено:

      Нанимателем жилого помещения является: ____________________________

 ________________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество(при наличии) нанимателя жилого помещения)

 на основании __________________________________________________________.

   (договор социального найма (ордер), дата заключения договора, номер)

 В договор социального найма (ордер) в качестве членов  семьи  нанимателя

 включены:

 ________________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________.

  (фамилия, имя, отчество(при наличии) членов семьи нанимателя, степень

                                 родства)

      Собственником жилого помещения является: __________________________

 ________________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество(при наличии) собственника(ов), при долевой

               собственности указать соответствующие доли)

 на основании __________________________________________________________.

   (реквизиты (наименование, дата выдачи, номер) правоустанавливающего

     документа: договор купли-продажи, мены, дарения, передачи жилого

              помещения в собственность граждан, свидетельство

                       о праве на наследство и др.)

                     Характеристика жилого помещения:

      1. Техническая характеристика жилого помещения:

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________.

    (жилой дом, часть жилого дома, многоквартирный жилой дом; комната,

    квартира; материал, из которого сделан дом: кирпичный, панельный,

 деревянный; состояние: удовлетворительное, неудовлетворительное; комнаты

                    сухие, светлые, проходные и проч.)

      Жилое помещение расположено на ___ этаже ___-этажного  дома;  общей

 площадью ___ кв. м., жилой площадью ___ кв. м., состоит из ___ комнат.

      Благоустройство жилого помещения: _________________________________

 ________________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________.

 (водопровод, канализация, тип отопления, газ, ванна, лифт и т.д.; кем и

          когда был проведен последний ремонт жилого помещения)

      2. Санитарно-техническое состояние жилого помещения:

 ________________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________.

         (хорошее, удовлетворительное, неудовлетворительное)

      3. Сведения об оплате за  жилое  помещение  и  коммунальные  услуги

 (электроэнергию, отопление,  воду,  канализацию),  об  оплате  за  наем,

 аренду (в случае, если жилое помещение сдано а наем, аренду), об  уплате

 налога на имущество: ___________________________________________________

 _______________________________________________________________________.

  (дата последней оплаты, указать причину несвоевременной оплаты при ее

                                 наличии)

      На момент проверки в жилом помещении проживают (зарегистрированы  в

 установленном порядке и проживают фактически):

N п/п	Ф.И.О., год рождения	Род занятий	Степень родства	Дата, с которой проживает в жилом помещении	Регистрация по месту жительства или по месту пребывания, фактическое проживание
1	2	3	4	5	6

      Дополнительные сведения:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

____________________________________________________.

      Заключение:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

____________________________________________________.

      Рекомендации:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

____________________________________________________.

      Подписи лиц, проводивших проверку:

________________________     ___________      ___________________________

       (должность)            (подпись)             (Ф.И.О. полностью)

________________________     ___________      ___________________________

       (должность)            (подпись)             (Ф.И.О. полностью)

________________________     ___________      ___________________________

       (должность)            (подпись)             (Ф.И.О. полностью)

     Подписи лиц, проживающих в жилом помещении:

"___" ____________ 20 __ года        ___________ ________________________

                                      (подпись)     (Ф.И.О. полностью)

"___" ____________ 20 __ года        ___________ ________________________

                                      (подпись)     (Ф.И.О. полностью)