Приложение 1

Приложение 1
к приказу
Департамента сельского хозяйства
и продовольствия Ивановской области
от 31.01.2020 N 21

Приложение 3
к Административному регламенту

Департамент сельского хозяйства

и продовольствия Ивановской области

заявление

Прошу предоставить государственную поддержку в соответствии с Порядком предоставления субсидий на возмещение части затрат сельскохозяйственных товаропроизводителей на уплату страховой премии, начисленной по договорам сельскохозяйственного страхования, утвержденным постановлением Правительства Ивановской области от 07.02.2017 N 23-п (далее - Порядок), в виде субсидии на <*>

________________________________________________________________

________________________________________________________________,

согласно расчету:

Номер, дата договора страхования	Страховая премия, подлежащая субсидированию (руб.)	Номер, дата платежного поручения, подтверждающего оплату 50% страховой премии заявителем	Сумма оплаты страховой премии заявителем (руб.)	Сумма субсидий к перечислению заявителю (руб.) (гр. 2 х 21,5%)
1	2	3	4	5

Полное наименование заявителя:___________________________________

________________________________________________________________

Юридический адрес, телефон, e-mail заявителя:_______________________

________________________________________________________________

Почтовый адрес заявителя: ________________________________________

________________________________________________________________

Место нахождения обособленного подразделения на территории Ивановской области <**>:

_________________________________________________________________

КПП при постановке на учет заявителя в налоговом органе по месту нахождения обособленного подразделения__________________________

Платежные реквизиты заявителя: ИНН_______________________________ 4

ОГРН (ОГРНИП)_________________ КПП____________________________

ОКТМО _____________________ ОКВЭД ____________________________

Наименование кредитной организации _______________________________

р/с _____________________________ к/с _____________________________

БИК ____________________________________________________________

Перечень прилагаемых документов:

- _______________________________________________________________;

- _______________________________________________________________;

- _______________________________________________________________.

Подтверждаю достоверность сведений, указанных в представленных документах.

Подтверждаю, что на первое число месяца, в котором представляется настоящее заявление с прилагаемыми документами:

а) заявитель не получал средства из бюджета бюджетной системы Российской Федерации, из которого планируется предоставление субсидии в соответствии с Порядком, на основании иных нормативных правовых актов или муниципальных правовых актов на цели, указанные в пункте 1.2 Порядка;

б) у заявителя отсутствует просроченная задолженность по возврату в бюджет бюджетной системы Российской Федерации, из которого планируется предоставление субсидии в соответствии с Порядком, субсидий, бюджетных инвестиций, предоставленных в том числе в соответствии с иными правовыми актами, и иная просроченная задолженность перед бюджетом бюджетной системы Российской Федерации, из которого планируется предоставление субсидии в соответствии с Порядком;

в) заявитель не является иностранным юридическим лицом, а также российским юридическим лицом, в уставном (складочном) капитале которого доля участия иностранных юридических лиц, местом регистрации которых являются государство или территория, включенные в утверждаемый Министерством финансов Российской Федерации перечень государств и территорий, предоставляющих льготный налоговый режим налогообложения и (или) не предусматривающих раскрытия и предоставления информации при проведении финансовых операций (офшорные зоны) в отношении таких юридических лиц, в совокупности превышает 50 процентов;

г) заявитель не находится в процессе реорганизации (за исключением реорганизации в форме преобразования), ликвидации, в его отношении не введена процедура банкротства, деятельность заявителя не приостановлена в порядке, предусмотренном законодательством Российской Федерации (для юридических лиц); индивидуальный предприниматель не прекратил деятельность в качестве индивидуального предпринимателя (для индивидуальных предпринимателей).

Руководитель

__________________ _______________________ (подпись) (расшифровка подписи)

М.П. (при наличии печати)

Регистрационный номер и дата регистрации заявления:

N _________________ от ________________ 20__ г.

(заполняется Департаментом сельского хозяйства

и продовольствия Ивановской области)

--------------------------------

<*> Указывается цель предоставления субсидии в соответствии с пунктом 1.2 Порядка.

<**> В случае если заявителем является юридическое лицо, обособленное подразделение которого находится и ведет производственную деятельность в сфере сельского хозяйства на территории Ивановской области.