Приложение N 1. Заявление несовершеннолетнего, оставшегося без попечения родителей, достигшего шестнадцати лет

Приложение N 1

к административному регламенту

по предоставлению государственной услуги

"Выдача разрешения на раздельное проживание

попечителя с подопечным, достигшим 16 лет"

Главе местной администрации городского

округа Нальчик

_______________________________________

Гр. ____________________________________

_______________________________________,

зарегистрированного по адресу: ____________

_______________________________________,

фактически проживающего по адресу: _______

________________________________________

тел. ____________________________________

паспорт _________________________________

выдан __________________________________

Заявление
несовершеннолетнего, оставшегося без попечения родителей, достигшего шестнадцати лет

Прошу разрешить раздельное проживание мне и моему попечителю

_______________________________________________________

                     (Ф.И.О. попечителя)

в связи ________________________________________________

______________________________________________________

______________________________________________________.

Я, ___________________________________________________,

                                (Ф.И.О.)

даю согласие на обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.

"___"______________ 20___ г.	_________________
	(подпись)

Специалист _____________________________________________

                         (Ф.И.О., подпись работника)