Приложение N 2. Заявление попечителя несовершеннолетнего, оставшегося без попечения родителей

Приложение N 2

к административному регламенту

по предоставлению государственной услуги

"Выдача разрешения на раздельное

проживание попечителя с подопечным,

достигшим 16 лет"

Главе местной администрации

городского округа Нальчик

____________________________________

____________________________________

                                (Ф.И.О. несовершеннолетнего)

____________________________________,

зарегистрированного по адресу: _________

____________________________________,

фактически проживающего по адресу: ___

____________________________________

тел. ________________________________

паспорт _____________________________

выдан ______________________________

Заявление
попечителя несовершеннолетнего, оставшегося без попечения родителей

Прошу разрешить раздельное проживание мне и моему подопечному _______________________________________________

______________________________________________________

                (Ф.И.О. подопечного, дата рождения)

в связи ________________________________________________

_______________________________________________________

______________________________________________________.

Я, ____________________________________________________,

                             (Ф.И.О.)

даю согласие на обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.

"___"______________ 20___ г.	_________________
	(подпись)

Специалист ___________________________________________

                        (Ф.И.О., подпись работника)