Приложение. Информация о происшествии с участием легкового такси

Приложение
к приказу
Минсельхозпрода РТ
от 22 января 2020 г. N 3-ОД

ГАРАНТ:

Текст настоящего приложения приводится в соответствии с источником

Форма

Информация
о происшествии с участием легкового такси
от "___" ______________ 20___ года

1. Общие сведения
1.1.	Дата происшествия
1.2.	Время
1.3.	Место
1.4.	Краткое описание происшествия
2. Сведения о транспортном средстве (о такси)
2.1.	Наименование машины
2.2.	Марка (модель) машины
2.3.	Государственный регистрационный знак
2.4.	Сведения о прохождении технического осмотра
2.6.	Данные собственника (владельца):
2.6.1.	Фамилия
	Имя
	Отчество
2.6.2.	Дата рождения
2.6.3.	Место жительства
2.6.4.	Наименование организации-собственника
2.6.5.	Юридический адрес организации-собственника
2.6.6.	Фактический адрес организации-собственника
3. Сведения о лице, управлявшем транспортным средством
3.1.	Фамилия
	Имя
	Отчество
3.2.	Дата рождения
3.3.	Место жительства
3.4.	Имеется ли допуск к управлению автомашиной (путевой лист, доверенность)
4. Сведения о причинении вреда
4.1.	Количество погибших
4.2.	Количество лиц, получивших телесные повреждения, травмы
5. Сведения о погибших
5.1.	Фамилия
	Имя
	Отчество
	Дата рождения
	Место жительства
	Место работы, должность
	Семейное положение
	Количество лиц, находящихся на иждивении
6. Сведения о лицах, получивших телесные повреждения, травмы
6.1.	Фамилия
	Имя
	Отчество
	Дата рождения
	Место жительства
	Место работы, должность
	Семейное положение
	Количество лиц, находящихся на иждивении

      Начальник инспекции

      (консультант) - главный

      государственный инженер-инспектор

      кожууна (города) ___________ __________________________

                        (подпись)      (фамилия, инициалы)