Приложение 2. Отчет о доставке граждан старше 65 лет в медицинские организации, в том числе для проведения дополнительных скринингов на выявление отдельных социально значимых неинфекционных заболеваний

Приложение 2
к порядку (правилам) доставки лиц
старше 65 лет, проживающих в сельской
местности, в медицинские организации,
в том числе для проведения
дополнительных скринингов на выявление
отдельных социально значимых
неинфекционных заболеваний

Отчет
о доставке граждан старше 65 лет в медицинские организации, в том числе для проведения дополнительных скринингов на выявление отдельных социально значимых неинфекционных заболеваний
_________________________________________________________________________
(наименование подразделения организации социального обслуживания населения)
за _________________ 20___ года
(месяц)

Ежемесячно, до 05 числа месяца, следующего за отчетным месяцем

Месяц, год	количество выявленных граждан старше 65 лет (в рамках выездов мобильных бригад и на основании обращений граждан), чел.	количество выездов для доставки граждан старше 65 лет в медицинские организации	количество граждан старше 65 лет, доставленных в медицинские организации, чел.	из них повтор но (из графы 4), чел.	из них являются получателями социальных услуг (из графы 4), чел.	количество граждан отказавшихся от доставки, чел.
1	2	о	4	5	6
месяц 1				X
месяц 2
месяц 3
итого за квартал
месяц 4
месяц 5
месяц 6
итого за полугодие
месяц 7
месяц 8
месяц 9
итого за 9 месяцев
месяц 10
месяц 11
месяц 12
итого за год

Ответственный исполнитель (должность, Ф.И.О., контактные данные) ________

Руководитель подразделения организации социального обслуживания _________

Руководитель организации социального обслуживания _______________________