Приложение N 2. Заявление об исправлении опечаток и (или) ошибок

Приложение N 2
к административному регламенту
N АР-230-12

                                 Начальнику

                                  Управления здравоохранения

                                  города Ростова-на-Дону

                                  _______________________________________

                                          (фамилия, имя, отчество)

                                  от гражданина (-ки)____________________

                                  ______________________________________,

                                           (фамилия, имя, отчество

                                            гражданина (гражданки)

                                  зарегистрированного (-ой) по адресу:

                                  почтовый индекс ______________________,

                                  город ________________________________,

                                  улица (пр., пер.) _____________________

                                  ______________________________________,

                                  дом ______, корпус ______, кв.________,

                                  паспорт _______________________________

                                  ______________________________________,

                                      (серия, номер, кем и когда выдан)

                                  телефон ______________________________,

                                  адрес электронной почты _______________

                                                           (при наличии)

                                Заявление

                 об исправлении опечаток и (или) ошибок

     Сообщаю об опечатке  и  (или)  ошибке,  допущенной  при   выдаче мне

документа, являющегося результатом  предоставления  муниципальной  услуги

"Выдача путевки в санаторий на санаторно-курортное лечение ребенка".

     Опечатка  и  (или)  ошибка  заключается  в  том,  что  в  результате

предоставления муниципальной услуги в ___________________________________

     ___________________________________________________________________,

      (указывается документ, в котором допущена опечатка и (или) ошибка)

     выданном   Управлением   здравоохранения   города   Ростова-на-Дону,

записано ________________________________________________________________

     ___________________________________________________________________.

                (указываются подлежащие исправлению сведения)

     Правильная запись __________________________________________________

     ____________________________________________________________________

                      (указываются необходимые сведения)

     в соответствии с __________________________________________________.

                             (документ, в котором указаны сведения)

     Прошу исправить допущенную опечатку и (или) ошибку  и  выдать  новый

документ.

     Оригинал документа с опечаткой и (или) ошибкой прилагаю.

     Результат  рассмотрения  заявления  прошу   предоставить   (напротив

необходимого пункта поставить значок V):

/-\

\-/   - в виде бумажного документа посредством почтового отправления;

/-\

\-/   - в виде бумажного документа при личном обращении;

/-\

\-/   - в виде электронного документа посредством электронной почты.

     Достоверность и полноту сведений подтверждаю.

     ___________________  ___________________   "____" ______20____ года

     (подпись заявителя  (расшифровка подписи)  (дата подачи заявления)

  (представителя заявителя)

     Документы принял ______________________ "____" ______20____ года

                         (подпись, Ф.И.О.)    (дата приема заявления)

     Подтверждаю свое согласие (согласие представляемого мною  лица),  на

обработку  персональных   данных   (сбор,   систематизацию,   накопление,

хранение,    уточнение    (обновление,     изменение),     использование,

распространение (в  том  числе  передачу),  обезличивание,  блокирование,

уничтожение персональных данных, а также иных действий,  необходимых  для

обработки  персональных  данных  в  рамках  предоставления  муниципальной

услуги), в  том  числе  в  автоматизированном  режиме,  включая  принятие

решений на их основе, в целях предоставления муниципальной услуги "Выдача

путевки в санаторий на санаторно-курортное лечение ребенка".

     Документы прилагаются*

     * При отправке по почте заявление и пакет документов направляются  в

адрес  Управления   здравоохранения   города   Ростова-на-Дону   почтовым

отправлением с описью вложения.

Начальник управления документационного обеспечения Администрации города Ростова-на-Дону

Д.К. Денисенко