Приложение N 1. Заявление о выдаче путевки

Приложение N 1
к административному регламенту
N АР-230-12

                                  Начальнику

                                  Управления здравоохранения

                                  города Ростова-на-Дону

                                  _______________________________________

                                          (фамилия, имя, отчество)

                                  от гражданина (-ки)____________________

                                  ______________________________________,

                                           (фамилия, имя, отчество

                                            гражданина (гражданки)

                                  зарегистрированного (-ой) по адресу:

                                  почтовый индекс ______________________,

                                  город ________________________________,

                                  улица (пр., пер.) _____________________

                                  ______________________________________,

                                  дом ______, корпус ______, кв.________,

                                  паспорт _______________________________

                                  ______________________________________,

                                      (серия, номер, кем и когда выдан)

                                  телефон ______________________________,

                                  адрес электронной почты _______________

                                                           (при наличии)

                                Заявление

     Прошу  Вас  выдать  путевку  в  МБУЗ  "Детский     санаторий "Смена"

с__________20_____года            для            моего            ребенка

_________________________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество ребенка, дата рождения)

     Достоверность и полноту сведений подтверждаю.

     Результат  муниципальной   услуги   прошу   предоставить   (напротив

необходимого пункта поставить значок V):

/-\

\-/   - в виде бумажного документа посредством почтового отправления;

/-\

\-/   - в виде бумажного документа при личном обращении;

/-\

\-/   - в виде электронного документа посредством Портала госуслуг;

/-\

\-/   - в виде электронного документа посредством электронной почты.

     Подтверждаю свое согласие (согласие представляемого мною  лица),  на

обработку  персональных   данных   (сбор,   систематизацию,   накопление,

хранение,    уточнение    (обновление,     изменение),     использование,

распространение (в  том  числе  передачу),  обезличивание,  блокирование,

уничтожение персональных данных, а также иные действия,  необходимых  для

обработки  персональных  данных  в  рамках  предоставления  муниципальной

услуги), в  том  числе  в  автоматизированном  режиме,  включая  принятие

решений  на  их  основе,  в  целях  предоставления   муниципальной услуги

_________________________________________________________________________

     Документы прилагаются*

     * При отправке по почте заявление и пакет документов направляются  в

адрес  Управления   здравоохранения   города   Ростова-на-Дону   почтовым

отправлением с описью вложения.

     Дата подачи заявления   ______________  ________________

                                (подпись)        (Ф.И.О.)

Начальник управления документационного обеспечения Администрации города Ростова-на-Дону

Д.К. Денисенко