Приложение N 2. Анкета

Приложение N 2
к Положению о порядке проведения конкурса по
отбору кандидатур на должность Главы муниципального
образования "Вавожский район"

Анкета
(заполняется собственноручно)

                                                         /-------------\

1. Фамилия _______________________________________

                                                           Место для

   Имя ___________________________________________         фотографии

                                                          (4 см x 6 см)

   Отчество ______________________________________

                                                         \-------------/

2.	Если изменяли фамилию, имя или отчество, то укажите их, а также когда, где и по какой причине
3.	Год, число, месяц и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика)
4.	Паспорт (номер, серия, кем и когда выдан)
5.	Имеете ли Вы заграничный паспорт (номер, серия, кем и когда выдан)
6.	Семейное положение (если вступали в брак, то укажите, с кем, когда и где, в случае развода - когда развелись)
7.	Гражданство (если изменяли, то укажите, когда и по какой причине, прежнее гражданство, если имеете гражданство другого государства - укажите)
8.	Образование (когда и какие учебные заведения окончили, форма обучения, номера дипломов, специальность по диплому)
9.	Оформлялся ли Вам ранее допуск к государственной тайне (в какой организации, когда и по какой форме)
10.	Ходатайствовали ли Вы о выезде (въезде) на постоянное место жительства в другое государство (когда и в какое)
11.	Были ли Вы за границей (где, когда и с какой целью)
12.	Были ли Вы и Ваши близкие родственники судимы (когда и за что)
13.	Отношение к воинской обязанности и воинское звание, в каком военном комиссариате состоите на воинском учете

     14. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая учебу

в  высших  и  средних  учебных  заведениях,  военную  службу,   работу по

совместительству, предпринимательскую деятельность и т.п.) <*>.

Месяц и год		Должность с указанием наименования организации	Адрес организации (фактический, юридический, в т.ч. за границей)
поступления	увольнения

     15. Ваши родственники: жена (муж), в том числе бывшие,  отец,  мать,

усыновители, усыновленные, полнородные  и  неполнородные  (имеющие  общих

отца или мать) братья и сестры, дети <**>.

Степень родства	Фамилия, имя и отчество	Число, месяц, год и место рождения, гражданство	Место работы, должность	Адрес места жительства, а также откуда и когда прибыл <***>

     16. Имеются ли у Вас  близкие  родственники,  постоянно  проживающие

(проживавшие) за границей (в том числе в связи с работой либо обучением).

Укажите фамилию, имя, отчество, степень  родства,  период   проживания за

границей:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     17. Места Вашего проживания (в случае переездов -  адреса  в  других

республиках, краях, областях).

Период проживания	Адрес проживания и регистрации

     18. Дополнительные  сведения:  государственные  награды,   участие в

выборных представительных органах, а  также  другая  информация,  которую

желаете сообщить о себе:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     19. С  обязательствами  по  соблюдению  законодательства  Российской

Федерации о государственной тайне ознакомлен(а).

     20. Мне известно, что заведомо ложные сведения, сообщенные в анкете,

могут повлечь отказ в участии в конкурсе.

     21. На проведение в отношении меня проверочных мероприятий  органами

Федеральной службы безопасности Российской Федерации согласен(на).

"___" ______________ 20__ г.    Подпись _________________________________

             Фотография и сведения, изложенные в анкете,

             соответствуют представленным документам.

М.П.

__________________   ____________________________________________________

    (подпись)                   (инициалы, фамилия члена комиссии)

"___" ______________ 20__ г.

     Пояснение.  В   случае   отсутствия   места   для     полного ответа

прикладываются дополнительные листы с указанием соответствующих  пунктов.

После заполнения они заверяются в порядке,  установленном  для  заверения

анкеты.

--------------------------------

     <*> Военную службу записывать с указанием должности, номера воинской

части и  места  ее  дислокации  (населенный  пункт,  область).   В случае

осуществления  предпринимательской  деятельности,  частной     практики и

т.п. необходимо  указать  номер  патента  (договора,     лицензии), место

регистрации.

     Наименование организации пишется полностью с указанием ведомственной

принадлежности, страны регистрации  (в  случае  работы  в   иностранных и

смешанных фирмах или их представительствах).

     <**>  Если  родственники  изменяли  фамилию,   имя,     отчество, то

необходимо указать их прежние фамилию, имя, отчество.

     <***> Если родственники  проживали  на  территории  одного  субъекта

Российской Федерации, сведения о том, откуда  и  когда  они   прибыли, не

указываются.