Приложение N 3

Приложение N 3
к изменениям, вносимым в приказ
министерства социальной защиты
населения Амурской области
от 05.08.2013 N 198

Приложение N 22.1
к Регламенту

Начальнику ГКУ-УСЗН по __________________________________________________

                            (городской округ, муниципальный район)

от гражданина __________________________________________________________,

                  (фамилия, имя, отчество, год рождения заявителя)

_______________________ серия ______ номер ______ дата выдачи ___________

       документ,

удостоверяющий личность

кем выдан _______________________________________________________________

Адрес регистрации _______________________________________________________

               (по месту жительства, по месту пребывания, номер телефона)

СНИЛС ___________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

          (наименование, серия, номер и дата выдачи документа,

       подтверждающего право на получение мер социальной поддержки)

                                Заявление                                

              о восстановлении ежемесячной денежной выплаты              

     Прошу восстановить мне ежемесячную денежную выплату по основанию:

_________________________________________________________________________

                           (указать категорию)

по адресу: ______________________________________________________________

в связи с _______________________________________________________________

     Прошу выплачивать мне ежемесячную денежную выплату:

через почтовое отделение ________________________________________________

на счет N _______________________________________________________________

открытый в ______________________________________________________________

                 (наименование и реквизиты кредитного учреждения)

К заявлению    1. _______________________________________________________

прилагаю       2. _______________________________________________________

следующие      3. _______________________________________________________

документы:     4. _______________________________________________________

Дата подачи заявления __________________        Подпись _________________

     Сведения,    указанные  в  заявлении,  соответствуют  представленным

документам.

Регистрационный номер заявления __________ Дата приема заявления ________

Подпись специалиста ______________________

-------------------------------------------------------------------------

                              (линия отреза)

                          Расписка-уведомление                           

Регистрационный номер заявления __________ Дата приема заявления ________

Подпись специалиста ______________________