Приложение N 5

Приложение N 5
к изменениям, вносимым в приказ
министерства социальной защиты
населения Амурской области
от 15.04.2016 N 112

Приложение N 11.3
к Регламенту

Начальнику ГКУ-УСЗН по __________________________________________________

                            (городской округ, муниципальный район)

от гражданина __________________________________________________________,

                  (фамилия, имя, отчество, год рождения заявителя)

_______________________ серия ________ номер _______ дата выдачи ________

       документ,

удостоверяющий личность

кем выдан _______________________________________________________________

Адрес регистрации _______________________________________________________

               (по месту жительства, по месту пребывания, номер телефона)

СНИЛС ___________________________________________________________________

                                Заявление                                

          о возобновлении компенсации расходов на уплату взноса          

      на капитальный ремонт общего имущества в многоквартирном доме      

     Прошу  возобновить  мне  компенсацию  расходов  на  уплату взноса на

капитальный ремонт общего имущества в многоквартирном  доме по основанию:

___________________________________

        (указать категорию)

по адресу: ______________________________________________________________

в связи с ________________________________________________

     Прошу  выплачивать  мне  компенсацию  расходов  на  уплату взноса на

капитальный ремонт общего имущества в многоквартирном доме:

через почтовое отделение ________________________________________________

на счет N ______________________________________________________________,

открытый в ______________________________________________________________

                  (наименование и реквизиты кредитного учреждения)

К заявлению     1. ______________________________________________________

прилагаю        2. ______________________________________________________

следующие       3. ______________________________________________________

документы:      4. ______________________________________________________

Дата подачи заявления _________________            Подпись ______________

     Сведения,    указанные  в  заявлении,  соответствуют  представленным

документам.

Регистрационный номер заявления __________ Дата приема заявления ________

Подпись специалиста ______________________

-------------------------------------------------------------------------

                              (линия отреза)

                          Расписка-уведомление                           

Регистрационный номер заявления __________ Дата приема заявления ________

Подпись специалиста ______________________