Приложение N 6. Форма заявления о выдаче разрешения на погребение на ранее предоставленном месте для захоронения

Приложение N 6
к Решению Городской думы
муниципального образования
городское поселение город Боровск
N 4 от "29" января 2020 г.

                                 ФОРМА

              заявления о выдаче разрешения на погребение

            на ранее предоставленном месте для захоронения

                                      Директору специализированной службы

                                      от ________________________________

                                      ___________________________________

                                                  (Ф.И.О.)

                                      ___________________________________

                                         (степень родства с умершим)

                                      адрес _____________________________

                                      ___________________________________

                                      телефон ___________________________

                              Заявление

                   о выдаче разрешения на погребение

             на ранее предоставленном месте для захоронения

Прошу выдать разрешение на погребение

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество умершего(ей))

Умершего(ей) "_____" ______________ _______ года.

Погребение умершего(ей) ________________________ прошу разрешить на ранее

предоставленном месте для захоронения размером ___________ м на кладбище:

_________________________________________________________________________

На указанном месте захоронения "_____" ____________ ________ года участка

N _____________________________ в могиле N ______ погребен(а) умерший(ая)

      (дата захоронения)

"_____" ____________ ________ года, являющийся _________________________.

Ответственным за захоронение является ___________________________________

                                               (степень родства)

_________________________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество)

Умершего(ей) "________" ____________ ________ года. Место для захоронения

прошу предоставить на кладбище:__________________________________________

                                           (наименование)

Вид погребения умершего: тело в гробу/урна с прахом.

Дата: ________________________ Подпись: ______________/_________________/

                                                         (расшифровка)

Резолюция сотрудника специализированной службы:

_________________________________________________________________________

Дата: ________________________                       Подпись: ___________