Приложение N 5. Форма заявления о предоставлении места для захоронения и разрешении на погребение умершего(ей)

Приложение N 5
к Решению Городской думы
муниципального образования
городское поселение город Боровск
N 4 от "29" января 2020 г.

                                  ФОРМА

                   заявления о предоставлении места для

           захоронения и разрешении на погребение умершего(ей)

                                      Директору специализированной службы

                                      от ________________________________

                                      ___________________________________

                                                  (Ф.И.О.)

                                      ___________________________________

                                         (степень родства с умершим)

                                      адрес _____________________________

                                      ___________________________________

                                      телефон ___________________________

                               Заявление

   о предоставлении места для захоронения и разрешении на погребение

                              умершего(ей)

Прошу предоставить место  для захоронения   и   выдать   разрешение    на

погребение гражданина(ки)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

на кладбище _____________________________________________________________

участок _________________________________________________________________

последнее место прописки умершего _______________________________________

_________________________________________________________________________

                  (город, улица, дом, квартира)

Умершего(ей) "_____" _________________ 20____ года. Место для захоронения

прошу предоставить на кладбище: _________________________________________

                                               (наименование)

Вид погребения умершего: тело в гробу/урна с прахом.

Дата: ________________________ Подпись: ______________/_________________/

                                                         (расшифровка)

Резолюция сотрудника специализированной службы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата: ________________________                       Подпись: ___________