Приложение N 1. Заявка на согласование места (площадки) накопления твердых коммунальных отходов на территории городского поселения город Жуков

Приложение N 1
к постановлению
администрации городского поселения
город Жуков

                                         Главе администрации

                                         городского поселения город Жуков

                                         от _____________________________

                                 ЗАЯВКА

            на согласование места (площадки) накопления твердых

   коммунальных отходов на территории городского поселения город Жуков

     Прошу согласовать  создание  места  (площадки)  накопления   твердых

коммунальных отходов на территории городского поселения город Жуков

1. Данные о предполагаемом нахождении места (площадки) накопления ТКО:

1.1. Адрес:______________________________________________________________

1.2. Географические координаты:__________________________________________

2. Данные о технических характеристиках предполагаемого  места (площадки)

накопления ТКО:

2.1. Покрытие:___________________________________________________________

2.2. Площадь:____________________________________________________________

2.3. Количество планируемых   к   размещению   контейнеров  и бункеров  с

указанием их объема:_____________________________________________________

3. Данные о собственнике планируемого места (площадки) накопления ТКО:

3.1. Для ЮЛ:

- полное наименование:___________________________________________________

- ОГРН записи в ЕГРЮЛ:___________________________________________________

- фактический адрес:_____________________________________________________

3.2. Для ИП:

- Ф.И.О.:________________________________________________________________

- ОГРН записи в ЕГРИП:___________________________________________________

- адрес регистрации по месту жительства:_________________________________

3.3. Для ФЛ:

- Ф.И.О.:________________________________________________________________

- серия,   номер   и   дата   выдачи   паспорта   или   иного  документа,

удостоверяющего личность:________________________________________________

- адрес регистрации по месту жительства:_________________________________

- контактные данные:_____________________________________________________

4. Данные  о   предполагаемых   источниках   образования   ТКО,   которые

планируются к складированию в месте (на площадке) накопления ТКО:

4.1. Сведения     об  одном   или   нескольких    объектах   капитального

строительства, территории (части территории) поселения, при осуществлении

деятельности на которых у физических и  юридических лиц  образуются  ТКО,

планируемые к складированию в соответствующем месте (площадке) накопления

ТКО:

_________________________________________________________________________

4.2. Даю     свое  согласие   на  обработку  моих  персональных   данных,

содержащихся в данной заявке.

К заявке прилагается:

1. Схема размещения места (площадки) накопления  ТКО  на  карте  масштаба

1:2000.

Заявитель     подтверждает  подлинность  и  достоверность  представленных

сведений и документов.

Заявитель:

"___" ______________ 20___ года        ________________/________________/