Приложение N 5. Отчет о достижении значений показателей эффективности использования Субсидии

Приложение N 5
к Соглашению
от 14 декабря 2019 года
N 150-09-2020-178

                                    ОТЧЕТ

 о достижении значений показателей эффективности использования Субсидии

                по состоянию на "___" ____________ 20__ года

			Коды
		Дата
		по ОКПО
Наименование уполномоченного органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации	_____________________________________	Глава по БК
Наименование бюджета субъекта Российской Федерации	_____________________________________	по ОКТМО
Наименование федерального проекта	_____________________________________	Код ФП по БК
Наименование регионального проекта	_____________________________________	по БК
Наименование государственной программы	_____________________________________
Периодичность: годовая	_____________________________________

Наименование мероприятия	Код строки	Наименование показателя эффективности	Единица измерения по ОКЕИ		Значение показателя эффективности		Причина отклонения
			наименование	код	плановое	фактическое
1	2	3	4	5	6	7	8
	01

Руководитель

(уполномоченное лицо) _____________ ___________ _________________________

                       (должность)   (подпись)    (расшифровка подписи)

Исполнитель ___________ ___________________ _____________________________

            (должность) (инициалы, фамилия)   (телефон с кодом города)

"__" _________ 20__ г.