Приложение 4. Форма обращения

Приложение 4
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешения на устройство фейерверка
при проведении массового мероприятия"
на территории муниципального образования -
Спас-Клепиковское городское поселение
Клепиковского муниципального района
Рязанской области

                                                          Форма обращения

                                         Главе администрации ____________

                                         ________________________________

                                              (муниципальное образование)

                                         ________________________________

                                          (наименование юридического лица

                                                (устроителя мероприятия),

                                            юридический и почтовый адрес,

                                          должность, Ф.И.О. руководителя,

                                                                 телефон)

Прошу разрешить проведение _________ 20__ г. в период с ___ час. ___ мин.

до _____ час. _____ мин. фейерверка в связи с проведением (празднованием)

_________________________________________________________________________

Место проведения фейерверка: ____________________________________________

Исполнитель фейерверка: _________________________________________________

Предполагаемое число участников (зрителей) фейерверка:

_________________________________________________________________________

Охрана общественного порядка,  пожарная  безопасность, медицинская помощь

будут   обеспечены   самостоятельно  (либо   с   привлечением   охранного

предприятия, пожарного подразделения, иных сил и средств)

_________________________________________________________________________

Ответственный   за  обеспечение   безопасности  устройства  фейерверка  и

пожарной безопасности (адрес, телефон):

_________________________________________________________________________

Приложение:

     1.  Заявление о согласовании проведения фейерверка с начальником ОНД

по Клепиковскому району и начальником ОМВД России Клепиковскому району.

     2.    Копия   распоряжения  руководителя  организации  -  устроителя

мероприятия о проведении массового мероприятия с устройством фейерверка.

     3.    Копия    договора   организации  -  устроителя  мероприятия  с

организацией - устроителем фейерверка.

     4.  Копия лицензии на право осуществления деятельности по устройству

фейерверков.

     5.  Копия  распорядительного  документа  руководителя  организации -

устроителя    фейерверка   о  назначении  сотрудника,  ответственного  за

проведение    показа  фейерверка,  аттестованного  на  право  руководства

показами фейерверков.

     6.    Список    пиротехников,   аттестованных  на  право  проведения

фейерверков, с приложением копий соответствующих удостоверений.

     7.  Схема  места  проведения  фейерверка с обозначением расположения

пусковой    площадки,    границ    опасной    зоны,    мест  расположения

предупредительных  знаков,  оцепления,  расположения  пожарной  машины  и

машин "скорой помощи".

     8.    Сведения    об   автотранспорте,  используемом  для  перевозки

пиротехнических изделий и оборудования.

     9.  Перечень пиротехнических изделий, предполагаемых к использованию

при  проведении  фейерверка,  с  приложением  выписок  из  руководства по

эксплуатации и сертификатов соответствия.

     10. Формуляры на пусковое оборудование.

     11.  Перечень  и  места  дислокации  сил и средств, привлекаемых для

обеспечения    пожарной    безопасности,  охраны  общественного  порядка,

медицинского обеспечения.

     С    требованиями  Положения  о  порядке  организации  и  проведения

фейерверков  на территории муниципального образования - Спас-Клепиковское

городское поселение ознакомлены, обязуемся их выполнять.

_____________________ _________ _________________________________________

(должность заявителя) (подпись)                 (Ф.И.О.)

Согласие на обработку персональных данных _________/_____________________

                                          (подпись,     расшифровка)

"

"

20

г.