Приложение 1. Заявление о предоставлении государственных(ой) услуг(и)

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления на территории
Ленинградской области государственной
услуги по присвоению звания "Ветеран
труда Ленинградской области" и выдаче
удостоверения к почетному знаку "Ветеран
труда Ленинградской области"

Форма

                                 Губернатору Ленинградской области

                                 от заявителя ___________________________

                                                 (фамилия, имя отчество

                                                 заполняется заявителем)

                                 ________________________________________

                                 от представителя заявителя _____________

                                 ________________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество заполняется

                                         представителем заявителя

                                            от имени заявителя)

                                 ________________________________________

                                (указать фамилию, имя, отчество заявителя)

                                 Адрес места жительства заявителя _______

                                 ________________________________________

                                (почтовый индекс, район, населенный пункт,

                                      улица, дом, корпус, квартира)

                                 Последний адрес проживания до переезда в

                                 Ленинградскую область __________________

                                 ________________________________________

                                     (заполняется в случае переезда)

                                 ________________________________________

                                (почтовый индекс, район, населенный пункт,

                                      улица, дом, корпус, квартира)

                                 ________________________________________

                                 страховой номер индивидуального лицевого

                                      счета (СНИЛС) - заполняется при

                                           первичном обращении

                                 телефон ________________________________

                                Заявление

                о предоставлении государственных(ой) услуг(и)

     Прошу выдать (поставить отметку "V")

	присвоить звание "Ветеран труда Ленинградской области"
	выдать дубликат удостоверения к почетному знаку "Ветеран труда Ленинградской области" объяснения обстоятельств утраты (порчи) удостоверения ___________________ ___________________________________________________________________ дата присвоения звания "Ветеран труда Ленинградской области" _____________

     К заявлению прилагаю:

N п/п	Наименование документа	Количество документов

     Пенсию получаю _____________________________________________________

                                (указать наименование органа)

_________________________________________________________________________

     Согласен  на   запрос   документов   (сведений),     необходимых для

предоставления государственных(ой) услуг(и).

     Предупрежден(а) о том, что:

     при представлении заведомо ложных и (или) недостоверных сведений,  а

также  при  умолчании  о  фактах,  влекущих   отказ   в   предоставлении,

прекращение предоставления  мер(ы)  социальной  поддержки,  предусмотрена

уголовная ответственность статьей  159.2  Уголовного  кодекса  Российской

Федерации.

     при  запросе  документов  (сведений)  Комитетом,     необходимых для

предоставления  государственных(ой)   услуг(и),   вопрос   предоставления

государственных(ой) услуг(и) будет рассмотрен после получения сведений  и

о возможности представления таких документов  (сведений)  по  собственной

инициативе.

     Подтверждаю, что сведения, сообщенные  мной  в  настоящем  заявлении

точны и исчерпывающи.

     Результат рассмотрения заявления прошу:

/--\

|  | выдать на руки  в  МФЦ, расположенном  по  адресу(*):  Ленинградская

|--| область,________________________________________________

|  | направить по почте

|--|

|  | направить в электронной форме в личный кабинет на ПГУ ЛО/ЕПГУ

\--/

     Прошу выдать оформленное удостоверение в (поставить отметку "V"):

/--\

|  | Комитете

|--|

|  | МФЦ, расположенном по адресу(*): Ленинградская область,_____________

\--/

______________ ___________________________________________ ______________

  (подпись)         (фамилия, инициалы заявителя               (дата)

                    (представителя  заявителя))

________________

     (*) Адрес МФЦ указывается  при  подаче  документов   посредством ПГУ

ЛО/ЕПГУ либо при подаче документов в МФЦ, находящегося по другому адресу

                       Заполняется специалистом:

     Специалистом удостоверен  факт  собственноручной  подписи  заявителя

(представителя заявителя) в заявлении

_________________________________________________________________________

                 (подпись, расшифровка подписи, дата)