Приложение 1. Заявление о предоставлении государственных(ой) услуг(и)

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления на территории
Ленинградской области государственной
услуги по присвоению звания "Ветеран
труда Ленинградской области" и выдаче
удостоверения к почетному знаку "Ветеран
труда Ленинградской области"

Форма

                                 Губернатору Ленинградской области

                                 от заявителя ___________________________

                                                 (фамилия, имя отчество

                                                 заполняется заявителем)

                                 ________________________________________

                                 от представителя заявителя _____________

                                 ________________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество заполняется

                                         представителем заявителя

                                            от имени заявителя)

                                 ________________________________________

                                (указать фамилию, имя, отчество заявителя)

                                 Адрес места жительства заявителя _______

                                 ________________________________________

                                (почтовый индекс, район, населенный пункт,

                                      улица, дом, корпус, квартира)

                                 Последний адрес проживания до переезда в

                                 Ленинградскую область __________________

                                 ________________________________________

                                     (заполняется в случае переезда)

                                 ________________________________________

                                (почтовый индекс, район, населенный пункт,

                                      улица, дом, корпус, квартира)

                                 ________________________________________

                                 страховой номер индивидуального лицевого

                                      счета (СНИЛС) - заполняется при

                                           первичном обращении

                                 телефон ________________________________

                                Заявление

                о предоставлении государственных(ой) услуг(и)

     Прошу выдать (поставить отметку "V")

	присвоить звание "Ветеран труда Ленинградской области"
	выдать дубликат удостоверения к почетному знаку "Ветеран труда Ленинградской области" объяснения обстоятельств утраты (порчи) удостоверения ___________________ ___________________________________________________________________ дата присвоения звания "Ветеран труда Ленинградской области" _____________

     К заявлению прилагаю:

N п/п	Наименование документа	Количество документов

     Пенсию получаю _____________________________________________________

                                (указать наименование органа)

_________________________________________________________________________

     Согласен  на   запрос   документов   (сведений),     необходимых для

предоставления государственных(ой) услуг(и).

     Предупрежден(а) о том, что:

     при представлении заведомо ложных и (или) недостоверных сведений,  а

также  при  умолчании  о  фактах,  влекущих   отказ   в   предоставлении,

прекращение предоставления  мер(ы)  социальной  поддержки,  предусмотрена

уголовная ответственность статьей  159.2  Уголовного  кодекса