Приложение 1. Заявление о предоставлении государственной услуги

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления на территории
Ленинградской области государственных
услуг по выдаче удостоверения единого
образца, предусмотренного для граждан,
подвергшихся воздействию радиации

Форма

                                 В Комитет по социальной защите

                                 населения Ленинградской области

                                 от заявителя ___________________________

                                                 (фамилия, имя отчество

                                                 заполняется заявителем)

                                 ________________________________________

                                 от представителя заявителя _____________

                                 ________________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество заполняется

                                          представителем заявителя)

                                 ________ от имени заявителя ____________

                                 ________________________________________

                                (указать фамилию, имя, отчество заявителя)

                                 Адрес места жительства заявителя _______

                                 ________________________________________

                                (почтовый индекс, район, населенный пункт,

                                      улица, дом, корпус, квартира)

                                 Адрес места пребывания заявителя _______

                                 ________________________________________

                                (почтовый индекс, район, населенный пункт,

                                      улица, дом, корпус, квартира)

                                 ________________________________________

                                 страховой номер индивидуального лицевого

                                      счета (СНИЛС) - заполняется при

                                           первичном обращении

                                 телефон ________________________________

                                Заявление

                  о предоставлении государственной услуги

     Прошу выдать (поставить отметку "V")

	специальное удостоверение единого образца гражданам, подвергшимся воздействию вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС
	удостоверение участника ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС
	удостоверение получившего (ей) или перенесшего (ей) лучевую болезнь, и другие заболевания, связанные с радиационным воздействием вследствие чернобыльской катастрофы или с работами по ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС; ставшего (ей) инвалидом
	удостоверение гражданам, подвергшимся воздействию радиации вследствие аварии в 1957 году на производственном объединении "Маяк" и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча
	удостоверение участника ликвидации последствий аварии в 1957 году на производственном объединении "Маяк" и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча
	удостоверение перенесшего (ей) лучевую болезнь или другие заболевания связанные с радиационным воздействием; ставшего инвалидом
	дубликат удостоверения объяснения обстоятельств утраты (порчи) удостоверения ___________________ __________________________________________________________________ (указать наименование органа, выдавшего утерянное /испорченное удостоверение (в случае, если записи в удостоверении не читаемы)

      К заявлению прилагаю:

N п/п	Наименование документа	Количество документов

     Проживал ___________________________________________________________

                  (указать адрес места жительства на территории зоны

_________________________________________________________________________

 радиоактивного загрязнения и период проживания до въезда на территорию

                         Ленинградской области)

_________________________________________________________________________

     Въехал на территорию Ленинградской области _________________________

_________________________________________________________________________

                (указать дату въезда, адрес места жительства)

     Пенсию получаю _____________________________________________________

                               (указать наименование органа)

_________________________________________________________________________

     Уведомляю, что не работал или не проходил  военную   (приравненную к

ней) службу  в  федеральных  органах  исполнительной  власти,  в  которых

законодательством    Российской    Федерации        предусмотрена военная

(приравненная к  ней)  служба,  находящихся  в  их  ведении  учреждениях,

организациях и территориальных органах, а  также  не  получаю