Приложение N 1. Информация об организации, предоставляющей реабилитационные и (или) абилитационные услуги инвалидам и детям-инвалидам в субъекте Российской Федерации (реабилитационный паспорт организации)

Приложение N 1

Возможно предоставление в электронном виде

Информация
об организации, предоставляющей реабилитационные и (или) абилитационные услуги инвалидам и детям-инвалидам в субъекте Российской Федерации (реабилитационный паспорт организации)

Предоставляют:		Сроки предоставления:
Юридические лица - организации, предоставляющие услуги по реабилитации и абилитации инвалидов и детей-инвалидов в городах и районах субъекта Российской Федерации	Органу исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере социальной защиты населения
Орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере социальной защиты населения	Федеральный центр научно-методического и методологического обеспечения развития системы комплексной реабилитации и абилитации инвалидов и детей-инвалидов			от _____ N __ от _____ N __

Наименование отчитывающейся организации (полное)

Наименование отчитывающейся организации (краткое)

Почтовый адрес

Код формы по ОКУД	Код
	отчитывающейся организации по ОКПО
1	2	3	4

1. Общие сведения об Организации, предоставляющей услуги по реабилитации и абилитации инвалидам и детям-инвалидам <1>

Наименование характеристики	N строки	Сведения об Организации
1	2	3
Контактный телефон (с указанием телефонного кода региона) Организации	01
Адрес электронной почты	02
Адрес официального сайта Организации в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" (при наличии)	03
Основной государственный регистрационный номер (ОГРН) Организации	04
Устав Организации	05	Дата утверждения "__" _______ __ г.
Организационно-правовая форма Организации (по уставу)	06
Юридический адрес Организации:	07
		в формате: субъект РФ, индекс, район, населенный пункт, улица, дом, корпус/строение
Фактический адрес Организации:	08
		в формате: субъект РФ, индекс, район, населенный пункт, улица, дом, корпус/строение
Структурные подразделения, оказывающие реабилитационные услуги, находящиеся по другим адресам (отличным от фактического адреса):	09
		в формате: субъект РФ, индекс, район, населенный пункт, улица, дом, корпус/строение
Год создания Организации	10
Год фактического начала предоставления Организацией услуг по реабилитации и абилитации	11

<1> Далее - Организация.

2. Сведения о форме собственности, ведомственной принадлежности Организации и контингенте обслуживаемых ей инвалидов

Форма собственности и ведомственная принадлежность	N строки	Дети-инвалиды (да - 1; нет - 0)	Инвалиды (да - 1; нет - 0)	Инвалиды и дети-инвалиды одновременно (да - 1; нет - 0)
1	2	3	4	5
Государственная и муниципальная форма собственности:	01
здравоохранение	02
социальная защита населения	03
образование	04
занятость населения	05
культура и искусство	06
физическая культура и спорт	07
другое	08
Негосударственная форма собственности:	09
коммерческая организация	10
социально ориентированная некоммерческая организация	11
общественная организация инвалидов (пациентов)	12
религиозная организация	13
другое	14

3. Сведения о формах (условиях) услуг по реабилитации и абилитации инвалидам и детям-инвалидам предоставляемых Организацией

Формы (условия) предоставляемых услуг по реабилитации и абилитации	N строки	Из них
		инвалидам (да - 1; нет - 0)	детям-инвалидам (да - 1; нет - 0)
1	2	3	4
стационарная	01
дневной стационар, в том числе:	02
на дому	03
амбулаторная	04
другие, в том числе:	05
в форме сопровождаемого проживания	06
в форме организации посещения клубов, занятий, лекториев и других мероприятий	07

4. Сведения о мощности Организации

Наименование характеристики	N строки	Из них
		инвалидам, ед.	детям-инвалидам, ед.
1	2	3	4
коек	01
посещений в смену	02
посещений на дому	03
посещений (мероприятий)	04
количество законченных случаев госпитализаций	05
количество человек (сопровождаемое проживание)	06

5. Сведения о доступности Организации для категорий инвалидов и детей-инвалидов (о паспорте доступности Организации)

Наименование характеристики		N строки	Сведения об Организации
1		2	3
Наличие Организации на Карте доступности объектов (на сайте http://zhit-vmeste.ru/map/) (да - 1; нет - 0)		01
Дата паспортизации объекта (паспорта доступности объекта)		02
			формат представления данных: мм.гггг
Категории инвалидов		03	Состояние доступности объекта <2> (да - 1; нет - 0)				Примечание
		04	ДП	ДЧ	ДУ	ВНД
Инвалиды с нарушениями слуха	Г	05
Инвалиды, передвигающиеся на креслах-колясках	К	06
Инвалиды с нарушениями опорно-двигательного аппарата	О (ОДА)	07
Инвалиды с нарушениями зрения	С	08
Инвалиды с нарушениями умственного развития	У	09
Предполагаемый срок паспортизации Организации при отсутствии (паспорта доступности объекта)		10
			формат представления данных: мм.гггг
<2> ДП - доступность полная; ДЧ - доступность частичная; ДУ - доступность условная; ВНД - временно недоступна

6. Сведения о видах лицензируемой медицинской деятельности Организации по предоставлению реабилитационных и абилитационных услуг (мероприятий) инвалидам и детям-инвалидам в сфере здравоохранения

Виды медицинской деятельности, реализуемые в Организации	N строки	Из них
		инвалидам (да - 1; нет - 0)	детям-инвалидам (да - 1; нет - 0)
1	2	3	4
Медицинская реабилитация	01
Лечебная физкультура и спортивная медицина	02
Мануальная терапия	03
Медико-социальная помощь	04
Медицинский массаж	05
Физиотерапия	06

7. Сведения о видах лицензируемой медицинской деятельности Организации по предоставлению реабилитационных и абилитационных услуг (мероприятий) инвалидам и детям-инвалидам в сферах социальной защиты, образования и просвещения, физической культуры и спорта, культуры

Виды медицинской деятельности, реализуемые в Организации	N строки	Из них
		инвалидам (да - 1; нет - 0)	детям-инвалидам (да - 1; нет - 0)
1	2	3	4
Медицинская реабилитация	01
Терапия	02
Неврология	03
Травматология и ортопедия	04
Психиатрия	05
Кардиология	06
Педиатрия	07
Гериатрия	08
Офтальмология	09
Оториноларингология	10
Лечебная физкультура и спортивная медицина	11
Лечебная физкультура	12
Мануальная терапия	13
Медико-социальная помощь	14
Медицинский массаж	15
Физиотерапия	16
Хирургия (реконструктивная)	17

8. Сведения о видах нелицензируемой деятельности Организации по предоставлению реабилитационных и абилитационных услуг т(мероприятий) инвалидам и детям-инвалидам

Наименование характеристики	N строки	Из них
		инвалидам (да - 1; нет - 0)	детям-инвалидам (да - 1; нет - 0)
1	2	3	4
Протезирование	01
Ортезирование	02
Социально-средовая реабилитация и абилитация	03
Социально-педагогическая реабилитация и абилитация	04
Социально-психологическая реабилитация и абилитация	05
Социально-бытовая адаптация	06
Социокультурная реабилитация	07
Физкультурно-оздоровительные мероприятия и спорт	08
Психолого-педагогическая реабилитация в образовательной организации	09
Профессиональная ориентация	10
Производственная адаптация	11
Содействие в трудоустройстве	12
Сопровождаемое проживание	13
Ранняя помощь	14

9. Сведения о наличии у Организации лицензии на осуществление различных видов образовательной деятельности

Уровни образовательной деятельности	N строки	Имеется/не имеется лицензия на вид образовательной деятельности (имеется - 1; не имеется - 0)
1	2	3
Общее образование, в том числе:	01
дошкольное образование	02
начальное общее образование	03
основное общее образование	04
среднее общее образование	05
Профессиональное образование, в том числе:	06
среднее профессиональное образование	07
высшее образование	08
Дополнительное образование, в том числе:	09
дополнительное образование детей и взрослых	10
дополнительное профессиональное образование	11

10. Сведения о направлениях реабилитации и абилитации инвалидов и детей-инвалидов, реализуемых в Организации

Направления реабилитации и абилитации, реализуемые в Организации	N строки	Из них
		инвалидам (да - 1; нет - 0)	детям-инвалидам (да - 1; нет - 0)
1	2	3	4
Медицинская деятельность, в том числе медицинская реабилитация	01
по специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи - проведение реконструктивных вмешательств/операций	02
Протезирование	03
Ортезирование	04
Социально-средовая реабилитация и абилитация	05
Социально-педагогическая реабилитация и абилитация	06
Социально-психологическая реабилитация и абилитация	07
Социально-бытовая адаптация	08
Социокультурная реабилитация	09
Физкультурно-оздоровительные мероприятия и спорт	10
Психолого-педагогическая реабилитация в образовательной организации	11
Профессиональная ориентация	12
Производственная адаптация	13
Содействие в трудоустройстве	14
Сопровождаемое проживание	15
Ранняя помощь	16

12. Сведения о контингенте инвалидов, которым предоставляются услуги по реабилитации и абилитации, реализуемые в Организации

Контингент инвалидов, которому предоставляются услуги по реабилитации и абилитации	N строки	инвалидам (да - 1; нет - 0)	детям-инвалидам (да - 1; нет - 0)	инвалидам			детям-инвалидам
				Всего, чел.	Кол-во услуг, ед.	в том числе, в ЦКР, ед.	Всего, чел.	Кол-во услуг, ед.	в том числе, в ЦКР, ед.
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
Инвалиды с нарушением слуха	01			сумм 02 + 03	сумм 02 + 03	сумм 02 + 03	сумм 02 + 03	сумм 02 + 03	сумм 02 + 03
глухие	02
слабослышащие	03
Инвалиды с нарушением зрения	04			сумм 05 + 06	сумм 05 + 06	сумм 05 + 06	сумм 05 + 06	сумм 05 + 06	сумм 05 + 06
слепые	05
слабовидящие	06
Инвалиды с комбинированными нарушениями слуха и зрения	07			сумм 08 + 09 + 10 + 11	сумм 08 + 09 + 10 + 11	сумм 08 + 09 + 10 + 11	сумм 08 + 09 + 10 + 11	сумм 08 + 09 + 10 + 11	сумм 08 + 09 + 10 + 11
тотально слепоглухие	08
слепые - слабослышащие	09
глухие - слабовидящие	10
слабовидящие - слабослышащие	11
Инвалиды с нарушениями скелетных, нейромышечных и связанных с движением (статодинамических) функций	12			сумм 13 + 14 + 15 + 16	сумм 13 + 14 + 15 + 16	сумм 13 + 14 + 15 + 16	сумм 13 + 14 + 15 + 16	сумм 13 + 14 + 15 + 16	сумм 13 + 14 + 15 + 16
с нарушениями функций верхних конечностей, в том числе с протезами верхних конечностей	13
с нарушениями функций нижних конечностей, в том числе с протезами нижних конечностей, не использующие кресло-коляску	14
с нарушением функций нижних конечностей, в том числе с протезами нижних конечностей, использующие кресло-коляску периодически	15
с нарушением функций нижних конечностей, в том числе с протезами нижних конечностей, постоянно использующие кресло-коляску	16
Инвалиды с психическими расстройствами и расстройствами поведения	17			сумм 18 + 19 + 20 + 21	сумм 18 + 19 + 20 + 21	сумм 18 + 19 + 20 + 21	сумм 18 + 19 + 20 + 21	сумм 18 + 19 + 20 + 21	сумм 18 + 19 + 20 + 21
с нарушениями интеллекта	18
с расстройствами психологического развития, в том числе, аутистического спектра	19
с психическими нарушениями по органическому типу	20
с эндогенными психическими расстройствами	21
Инвалиды с нарушениями языковых и речевых функций	22
Инвалиды с нарушениями функций внутренних органов и систем	23			сумм 24 + 25 + 26 + 27 + 28 + 29 + 30	сумм 24 + 25 + 26 + 27 + 28 + 29 + 30	сумм 24 + 25 + 26 + 27 + 28 + 29 + 30	сумм 24 + 25 + 26 + 27 + 28 + 29 + 30	сумм 24 + 25 + 26 + 27 + 28 + 29 + 30	сумм 24 + 25 + 26 + 27 + 28 + 29 + 30
сердечно-сосудистой системы	24
дыхательной системы	25
эндокринной системы и метаболизма	26
системы пищеварения	27
системы крови и иммунной системы	28
мочевыделительной функции	29
функции кожи и связанной с ней систем	30
Инвалиды с косметическими дефектами, затрудняющими осуществление взаимодействий в социуме (физическим внешним уродством)	31

13. Сведения о нозологических формах заболеваний, последствий травм, дефектов, при которых инвалидам предоставляются услуги по реабилитации и абилитации, реализуемые в Организации

Основные классы болезней (отдельные нозологические формы)	Код по МКБ-10	N строки	инвалиды (да - 1; нет - 0)	дети-инвалиды (да - 1; нет - 0)	Распределение количества случаев госпитализаций по медицинской реабилитации		Распределение количества посещений с целью оказания медицинской помощи по медицинской реабилитации в амбулаторных условиях
					лица в возрасте до 18 лет, ед.	лица в возрасте 18 лет и старше, ед.	лица в возрасте до 18 лет, ед.	лица в возрасте 18 лет и старше, ед.
1	2	3	4	5	6	7	8	9
Туберкулез, из них:	A15 - A19	01
туберкулез легких	A15	02
Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ)	B20 - B24	03
Злокачественные новообразования	C00 - C97	04
Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ, из них:	E00 - E90	05
сахарный диабет	E10 - E14	06
Психические расстройства и расстройства поведения, из них:	F00 - F99	07
умственная отсталость	F70 - F79	08
шизофрения	F20.0 - F20.9	09
расстройства психологического развития, в том числе:	F80 - F89	10
аутизм (детский, атипичный детский) и расстройства аутистического спектра	F84	11
Болезни нервной системы, из них:	G00 - G99	12
воспалительные болезни центральной нервной системы		13
церебральный паралич и другие паралитические синдромы	G80 - G83	14
Болезни глаза и его придаточного аппарата	H00 - H59	15
Болезни уха и сосцевидного отростка	H60 - H95	16
Болезни системы кровообращения, из них:	I00 - I99	17
хронические ревматические болезни сердца	I05 - I09	18
болезни, характеризующиеся повышенным кровяным давлением	I10 - I15	19
ишемическая болезнь сердца	I20 - I25	20
цереброваскулярные болезни	I60 - I69	21
Болезни органов дыхания, из них:	J00 - J99	22
астма	J45	23
Болезни органов пищеварения	K00 - K93	24
Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани, из них:	M00 - M99	25
дорсопатии	M40 - M54	26
остеопатии и хондропатии	M80 - M94	27
Болезни мочеполовой системы	N 00 - N 99	28
Врожденные аномалии (пороки развития), деформации и хромосомные нарушения, из них:	Q00 - Q99	29
аномалии центральной нервной системы и органов чувств	Q00 - Q07	30
аномалии системы кровообращения	Q20 - Q28	31
хромосомные аномалии, из них:	Q90 - Q99	32
синдром Дауна	Q90	33
Отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде	P00 - P96	34
Травмы, отравления и некоторые другие воздействия внешних причин, из них:	S00 - T98	35
травмы в результате дорожно-транспортных происшествий		36
последствия травм головы	T90	37
последствия травм опорно-двигательного аппарата	T91 - T94	38
последствия термических и химических ожогов и отморожений	T95	39
последствия других и неуточненных воздействий внешних причин	T98	40
Последствия производственных травм, из них:		41
последствия травм головы		42
последствия травм опорно-двигательного аппарата		43
последствия термических и химических ожогов и отморожений		44
последствия других и неуточненных воздействий внешних причин		45
Профессиональные болезни, из них:		46
пневмокониозы, в том числе:	J60 - J64	47
силикотуберкулез		48
Поствакцинальные осложнения	T88.1	49
Прочие болезни		50

14. Сведения об услугах (мероприятиях) по основным направлениям реабилитации и абилитации, предоставляемым в Организации

Услуги (мероприятия) по основным направлениям реабилитации и абилитации, предоставляемым в Организации	N строки	для инвалидов	для детей-инвалидов
1	2	3	4
по медицинской помощи по медицинской реабилитации	01
	...
по специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи - проведение реконструктивных вмешательств/операций	02
	...
по протезированию	03
	...
по ортезированию	04
	...
по санаторно-курортному лечению	05
	...
по социально-средовой реабилитации и абилитации	06
	...
по социально-педагогической реабилитации и абилитации	07
	...
по социально-психологической реабилитации и абилитации	08
	...
по социально-бытовой адаптации	09
	...
по социокультурной реабилитации	10
	...
по физкультурно-оздоровительным мероприятиям и спорту	11
	...
по психолого-педагогической реабилитации и абилитации в образовательной организации	12
	...
по профессиональной ориентации	13
	...
по производственной адаптации	14
	...
по содействию в трудоустройстве	15
	...
по сопровождаемому проживанию	16
	...
по ранней помощи	17
	...

15. Сведения об уровне реабилитационной Организации (в соответствии с приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации N 275 от 23.04.2018)

Наименование характеристики	N строки	Базовый (да - 1; нет - 0)	Оптимальный (да - 1; нет - 0)	Расширенный (да - 1; нет - 0)	Комплексный (да - 1; нет - 0)
1	2	3	4	5	6
Уровень реабилитационной Организации	01

16. Сведения о специалистах в Организации, оказывающих услуги по реабилитации и абилитации и потребности в специалистах

Сведения о специалистах в Организации, оказывающих услуги по реабилитации и абилитации и потребности в специалистах:	N строки	Количество специалистов в Организации, оказывающих услуги по реабилитации и абилитации		Потребность в специалистах
		По штатному расписанию (количество единиц)	Фактически работает (количество чел.)	Фактическая потребность в специалистах (в штатных единицах)
1	2	3	4	5
Врач - специалист (любой специальности)	01
Врач физической и реабилитационной медицины	02
Врач по медицинской реабилитации	03
Инструктор по адаптивной физической культуре	04
Инструктор-методист по адаптивной физической культуре	05
Дефектолог (тифлопедагог, сурдопедагог, олигофренопедагог)	06
Логопед	07
Педагог	08
Медицинский психолог	09
Психолог	10
Специалист по социальной работе	11
Специалист по реабилитационной работе в социальной сфере	12
Специалист центра занятости населения	13
Другое	14

16.1. Сведения о специалистах и потребности в специалистах, предоставляющих услуги по реабилитации и абилитации инвалидам и детям-инвалидам в медицинской организации

Наименование показателей	N строки	Всего, ед.	в организациях, предоставляющих услуги по реабилитации и абилитации инвалидам						в организациях, предоставляющих услуги по реабилитации и абилитации детям-инвалидам
			Потребность (ставки)	штатные единицы, ставки	фактически работающих специалистов, чел.	в том числе, в МЦ			Потребность (ставки)	штатные единицы, ставки	фактически работающих специалистов, чел.	в том числе, в МЦ
						Потребность (ставки)	штатные единицы, ставки	фактически работающих специалистов, чел.				Потребность (ставки)	штатные единицы, ставки	фактически работающих специалистов, чел.
1	2	3		4	5		6	7		8	9		10	11
Всего специалистов, из них:	01
врачей различных специальностей	02
среднего медицинского персонала	03
инструкторов/инструкторов-методистов по ЛФК	04
педагогов	05
логопедов	06
дефектологов	07
психологов	08
медицинских психологов	09
специалистов по адаптивной физической культуре и спорту	10
специалистов по реабилитационной работе в социальной сфере	11
специалистов по социальной работе	12

17. Сведения о количестве специалистов в Организации, прошедших обучение

Количество специалистов в Организации, прошедших обучение:	N строки	Количество специалистов:
		По программам повышения квалификации (за последние 3 года)	По программам профессиональной переподготовки (за последние 5 лет)
1	2	3	4
Врач - специалист (любой специальности)	01
Врач физической и реабилитационной медицины	02
Врач по медицинской реабилитации	03
Инструктор по адаптивной физической культуре	04
Инструктор-методист по адаптивной физической культуре	05
Дефектолог (тифлопедагог, сурдопедагог, олигофренопедагог)	06
Логопед	07
Педагог	08
Медицинский психолог	09
Психолог	10
Специалист по социальной работе	11
Специалист по реабилитационной работе в социальной сфере	12
Специалист центра занятости населения	13
Другое	14

18. Сведения об обеспеченности Организации оборудованием

Сведения об обеспеченности Организации оборудованием	N строки	Полностью обеспечена (да - 1; нет - 0)	Частично обеспечена (да - 1; нет - 0)	Не обеспечена (да - 1; нет - 0)
1	2	3	4	5
Оборудование для медицинской реабилитации (в соответствии с Приказом Министерства здравоохранения РФ от 29 декабря 2012 г. N 1705н)	01
Оборудование для социально-бытовой реабилитации и абилитации инвалидов (в соответствии с приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации N 275 от 23.04.2018)	02
Оборудование для социально-средовой реабилитации и абилитации инвалидов	03
Оборудование для социально-психологической реабилитации и абилитации инвалидов	04
Оборудование для психолого-педагогической реабилитации инвалидов	05
Оборудование для социокультурной реабилитации инвалидов	06
Оборудование для проведения мероприятий по адаптивной физической культуре и спорту	07
Оборудование для профессиональной реабилитации	08

19. Сведения о возможном предоставлении платных услуг по реабилитации и абилитации инвалидам и детям-инвалидам в Организации в сфере здравоохранения

Условия предоставления услуг по реабилитации и абилитации	N строки	инвалидам (да - 1; нет - 0)		детям-инвалидам (да - 1; нет - 0)
1	2	3		4
В рамках ОМС	01
Сверх ОМС	02
На условиях полной оплаты	03

20. Сведения о возможном предоставлении платных услуг по реабилитации и абилитации инвалидам и детям-инвалидам в Организации в сферах социальной защиты, образования и просвещения, физической культуры и спорта и культуры

Условия предоставления услуг по реабилитации и абилитации	N строки	инвалидам (да - 1; нет - 0)		детям-инвалидам (да - 1; нет - 0)
1	2	3		4
На условиях полной оплаты	01

Должностное лицо, ответственное за предоставление первичных статистических данных (лицо, уполномоченное предоставлять первичные статистические данные от имени юридического лица)
		(должность)		(Ф.И.О.)		(подпись)
____________________________ (номер контактного телефона)	E-mail: ____________			"__" __________ 20__ год (дата составления документа)