Приложение

Приложение к постановлению
Правительства Саратовской области
от 4 февраля 2020 года N 61-П

"Приложение
к Положению о порядке назначения
и выплаты ежемесячных специальных
стипендий отдельным категориям
спортсменов-инвалидов

                              Руководителю  органа  исполнительной власти

                              области в сфере социальной защиты населения

                              ___________________________________________

                              от ________________________________________

                              ___________________________________________

                                  (фамилия, имя и отчество заявителя)

                              Дата рождения _____________________________

                              Документ, удостоверяющий личность _________

                              Серия ______________ N ____________________

                              Кем и когда выдан _________________________

                              ___________________________________________

                              ___________________________________________

                              ___________________________________________

                              ___________________________________________

                              Домашний адрес ____________________________

                              ___________________________________________

                                 (место регистрации по месту жительства)

                              Телефон: __________________________________

                              Заявление

     В  соответствии  с  частью  5 статьи 6 Закона Саратовской области "О

физической культуре и спорте" прошу назначить ___________________________

_________________________________________________________________________

                             (кому)

ежемесячную специальную стипендию в связи с тем, что ____________________

_________________________________________________________________________

                             (кто)

являюсь (является) призером (победителем) _______________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (указать занятое место, наименование соревнований,

             год, когда эти соревнования проводились)

     Прошу перечислять назначенную ______________________________________

                                                      (кому)

ежемесячную специальную стипендию в кредитную организацию _______________

_________________________________________________________________________

             (наименование и реквизиты кредитной организации)

_________________________________________________________________________

на счет N ______________________________________________________________.

     Я  предупрежден(а)  об  ответственности  за  достоверность сведений,

указанных мною в заявлении.

"___" __________ 20___ года                   ___________________________

                                                   (подпись заявителя)

Заявление заполнено и подписано представителем заявителя * _______________

_________________________________________________________________________

                   (Ф.И.О. представителя заявителя)

на  основании  доверенности,   выданной "___" ____________ 20___ года  за

N ______________

Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя ________________ (название документа)	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

------------------------------

^* заполняется в случае обращения представителя заявителя.

------------------------------

Документы принял: "___" ____________ 20___ года

Заявление зарегистрировано под N _______________

_________________________________________________________________________

(должность, Ф.И.О. личная подпись лица, принявшего заявление и документы)

-----------------------------Линия отреза--------------------------------

                        Расписка-уведомление

     Заявление    и  документы  для  назначения  ежемесячной  специальной

стипендии  в  соответствии с частью 5 статьи 6 Закона Саратовской области

"О физической культуре и спорте" ________________________________________

                                           (Ф.И.О. заявителя)

приняты "____" ___________________ 20____ года.

Заявление зарегистрировано под N _______________________________

______________________________________________     ______________________

     (фамилия и инициалы специалиста,               (подпись специалиста)

           принявшего документы)

контактный телефон __________________________".