Приложение N 1. Заявление о включении в список получателей дополнительной социальной выплаты в связи с рождением (усыновлением) ребенка

Приложение N 1
к Порядку

_______________________________

(орган местного самоуправления)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу включить в список получателей дополнительной социальной выплаты в связи с рождением (усыновлением) ребенка в рамках

Мероприятия "Обеспечение жильем молодых семей" муниципальной программы Палехского муниципального района "Об утверждении муниципальной программы "Обеспечение доступным и комфортным жильем, объектами инженерной инфраструктуры и услугами жилищно-коммунального хозяйства населения Палехского района"

_______________________________________________________________,

(ФИО, дата рождения)

паспорт: серия _________ N ______________________________________,

выданный _________________________________________ "_____" ________________ ___ г.,

проживает по адресу:

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________;

супруга ________________________________________________________,

(ФИО, дата рождения)

паспорт: серия _________ N ______________________________________,

выданный ________________________________________ "______" ________________ ____ г.,

проживает по адресу:

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________;

дети: __________________________________________________________,

(ФИО, дата рождения)

свидетельство о рождении (паспорт для ребенка, достигшего 14 лет):

(ненужное вычеркнуть)

серия ____________________ N ________________________________,

выданное(ый) __________________________________________ "______" __________ г.,

проживает по адресу:

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________;

_______________________________________________________________,

(ФИО, дата рождения)

свидетельство о рождении (паспорт для ребенка, достигшего 14 лет):

(ненужное вычеркнуть)

серия ____________________ N ________________________________,

выданное(ый) _______________________________________ "____" ______________ г.,

проживает по адресу:

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________;

_______________________________________________________________,

(ФИО, дата рождения)

свидетельство о рождении (паспорт для ребенка, достигшего 14 лет):

(ненужное вычеркнуть)

серия ____________________ N ________________________________,

выданное(ый) _____________________________________________ "____" _________ г.,

проживает по адресу:

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________;

_______________________________________________________________

1) ________________________________________ _____________ ______;

(ФИО совершеннолетнего члена семьи) (подпись) (дата)

2) ________________________________________ _____________ ______;

(ФИО совершеннолетнего члена семьи) (подпись) (дата)

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) _____________________________________________________________;