Приложение N 1. Форма заявления о предоставлении единовременной денежной выплаты

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к Порядку предоставления дополнительной

меры социальной поддержки в виде

единовременной денежной выплаты

в области физической культуры и спорта

в городе Иркутске отдельным категориям граждан

                         Форма заявления

         о предоставлении единовременной денежной выплаты

     Начальнику  управления  по  физической культуре и спорту комитета по

социальной политике и культуре администрации города Иркутска

             ____________________________________

                   (фамилия, имя, отчество

                  (последнее - при наличии)

                                Заявление

Я, _____________________________________________________________________,

     (фамилия,    имя,  отчество  (последнее  -  при  наличии)  работника

муниципального

     учреждения физической культуры и спорта города Иркутска

     или его представителя, контактный номер)

проживающий(ая) по адресу ______________________________________________,

     (адрес    места    жительства  работника  муниципального  учреждения

физической культуры и спорта города Иркутска или его представителя)

     документ,                     удостоверяющий                личность

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (наименование  и номер основного документа, удостоверяющего личность

работника  муниципального  учреждения физической культуры и спорта города

Иркутска  или  его  представителя,  сведения  о  дате  выдачи  указанного

документа и выдавшем его органе)

являющийся(аяся) (нужное отметить):

 работником муниципального учреждения культуры города Иркутска;

 представителем работника муниципального учреждения культуры города

Иркутска: ______________________________________________________________,

     (фамилия,    имя,  отчество  (последнее  -  при  наличии)  работника

муниципального учреждения физической культуры и спорта города Иркутска)

проживающего по адресу _________________________________________________,

     (адрес    места    жительства  работника  муниципального  учреждения

физической культуры и спорта города Иркутска)

документ, удостоверяющий личность _______________________________________

_________________________________________________________________________

     (наименование  и номер основного документа, удостоверяющего личность

работника  муниципального  учреждения физической культуры и спорта города

Иркутска,  сведения  о  дате  выдачи  указанного документа и выдавшем его

органе)

действующий(ая) на основании ____________________________________________

_________________________________________________________________________

     (наименование  и  реквизиты  документа,  подтверждающего  полномочия

представителя    работника   муниципального  учреждения  культуры  города

Иркутска)

     прошу    предоставить    мне  (работнику  муниципального  учреждения

физической    культуры    и   спорта  города  Иркутска,  чьи  интересы  я

представляю)    (нужное    подчеркнуть)  дополнительную  меру  социальной

поддержки  в  виде  единовременной  денежной  выплаты  в  соответствии  с

решением  Думы города Иркутска от 7 ноября 2019 года N 007-20-020019/9 "О

дополнительной  мере  социальной поддержки в виде единовременной денежной

выплаты  в  области  физической  культуры  и  спорта  в  городе  Иркутске

отдельным  категориям  граждан"  (далее  -  выплата)  путем  перечисления

денежных   средств  на  лицевой  счет  N  ______________________________,

открытый                в                кредитной            организации

_________________________________________________________________________

                          (реквизиты банка)

     Я (работник муниципального учреждения физической культуры и спорта

города Иркутска, чьи интересы я представляю) (нужное подчеркнуть) работаю

(работает) в должности __________________________________________________

________________________________________________________________________,

(наименование должности работника муниципального учреждения физической

                 культуры и спорта города Иркутска)

_________________________________________________________________________

(полное наименование муниципального учреждения физической культуры и спорта

                            города Иркутска)

     С  положениями  пункта  9  решения  Думы города Иркутска от 7 ноября

2019  года  N 007-20-020019/9 "О дополнительной мере социальной поддержки

в  виде  единовременной  денежной выплаты в области физической культуры и

спорта в городе Иркутске отдельным категориям граждан" ознакомлен(а)_____

_________________________________________________________________________

                             (дата, подпись)

     Информацию    и  (или)  документы,  необходимые  для  предоставления

выплаты, прошу (нужное отметить):

 вручить мне лично при обращении в Управление

 направить мне по почтовому адресу _____________________________________

                                          (указать почтовый адрес)

         направить    в    форме  электронного  документа  через  портал

государственных              и        муниципальных        услуг        в

информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" (www.gosuslugi.ru)

        передать  в  Единое  окно  муниципального  казенного  учреждения

"Сервисно-регистрационный центр" г.Иркутска

         передать    через    многофункциональный  центр  предоставления

государственных    и    муниципальных  услуг,  организацию,  привлекаемую

многофункциональным    центром  в  соответствии  с  частью  1  статьи  16

Федерального  закона  от  27  июля  2010  года  N  210-ФЗ "Об организации

предоставления государственных и муниципальных услуг"

Приложения:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

6. ______________________________________________________________________

7. ______________________________________________________________________

_______________________ ________________   "____" _______________ 20__ г.

(фамилия, имя, отчество     (подпись)

(последнее - при наличии)

Заместитель мэра - председатель комитета по социальной политике и культуре администрации города Иркутска

В.В.Барышников

И.о. начальника управления по физической культуре и спорту комитета по социальной политике и культуре администрации города Иркутска

В.А.Шангин