Приложение N 4. Форма заявления социально ориентированной некоммерческой организации о предоставлении субсидии

Приложение N 4
к приказу Министерства региональной
политики и массовых коммуникаций
Омской области
от 3 февраля 2020 г. N 10

                             Форма заявления

               социально ориентированной некоммерческой

          организации (далее - СОНКО) о предоставлении субсидии

                                                  Министерство

                                                  региональной политики

                                                  и массовых коммуникаций

                                                  Омской области

          _____________________________________________________

                          наименование СОНКО

1	Сокращенное наименование
2	Организационно-правовая форма
3	Дата регистрации (при создании до 1 июля 2002 года)
4	Дата внесения записи о создании в Единый государственный реестр юридических лиц (при создании после 1 июля 2002 года)
5	Реквизиты банковского счета (ИНН/КПП, ОГРН, БИК, ОКТМО, р/с, кор/с)
6	Юридический/фактический адрес постоянно действующего органа
7	Наименование должности руководителя
8	Фамилия, имя, отчество руководителя
9	Контактные телефоны
10	Численность работников
11	Численность добровольцев/волонтеров
12	Численность учредителей, членов
13	Сайт в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" (при наличии), адрес электронной почты
14	Наличие размещенной в средствах массовой информации, в том числе в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет", сведений о некоммерческой организации и ее деятельности, включающей полное название некоммерческой организации с указанием организационно-правовой формы, контактные телефоны, информацию о руководителе, структуре управления, а также сведений об итогах работы, доходах и расходах некоммерческой организации за отчетный финансовый год (указывается )
Информация о проекте, представленном СОНКО на предоставление субсидии
15	Наименование органа управления СОНКО, утвердившего проект
16	Дата утверждения проекта
17	Сроки реализации проекта
18	Общая сумма планируемых расходов на реализацию проекта в том числе:
18.1	запрашиваемый размер субсидии из областного бюджета на осуществление мероприятий проекта
18.2	планируемая сумма софинансирования мероприятий проекта за счет внебюджетных источников, ином имуществе, имущественных правах, планируемых к получению для реализации проекта, а также о безвозмездно получаемых СОНКО работах и услугах, труде добровольцев
19	Ожидаемые результаты с отражением показателей, результатов использования субсидии	Показатель, результат использования субсидии	Единица измерения	Плановое значение показателя, результата

     Уведомление о  результатах  рассмотрения  вопроса  о  предоставлении

субсидии, а также в случае принятия Министерством региональной политики и

массовых   коммуникаций   Омской  области  решения  о  возврате  субсидии

(остатков  субсидии)  прошу  направить  в  форме  документа  на  бумажном

носителе     и     (или)     электронного     документа     (подписанного

усиленной квалифицированной электронной подписью) (нужное подчеркнуть) по

адресу:_________________________________________________________________.

     Подтверждаю,  что  СОНКО  субсидий  в  текущем  финансовом  году  на

реализацию социально  значимых  проектов  (мероприятий),  предусмотренных

подпрограммой   "Поддержка   социально   ориентированных   некоммерческих

организаций,  осуществляющих  деятельность  на территории Омской области"

государственной   программы   Омской   области   "Социальная    поддержка

населения",  утвержденной  постановлением  Правительства  Омской  области

от 15 октября  2013 года N 256-п, подпрограммой "Профилактика заболеваний

и    формирование    здорового    образа    жизни.     Развитие первичной

медико-санитарной   помощи"   государственной  программы  Омской  области

"Развитие  здравоохранения  Омской  области", утвержденной постановлением

Правительства  Омской  области  от  16   октября   2013   года   N 265-п,

подпрограммой   "Развитие  системы  управления  и  кадрового  потенциала"

государственной программы Омской области "Развитие культуры  и  туризма",

утвержденной      постановлением     Правительства     Омской     области

от 15 октября 2013 года N 251-п, не получала.

     Достоверность  информации (в том числе документов), представленной в

составе заявления на участие в отборе СОНКО, подтверждаю.

     С условиями отбора и предоставления субсидии ознакомлен и согласен.

     Выражаю  согласие  на  обработку персональных данных, содержащихся в

настоящем   заявлении   и   представленных  СОНКО  документах,  указанных

в    пункте    5    постановления    Правительства     Омской     области

от 12 февраля 2014 года N 25-п.

_________________________________________________________________________

             (подпись, Ф.И.О., должность руководителя COHKO)

действующий на основании________________________________________________.

                             (документ, подтверждающий полномочия)

"___" _____________________года                   М.П.

Контактный телефон_______________________________________________________

Электронный адрес________________________________________________________