Приложение

Приложение к постановлению
Губернатора Саратовской области
от 5 февраля 2020 года N 23

"Приложение N 1
к Положению о порядке назначения
и выплаты ежемесячной доплаты к пенсии
инвалидам вследствие ранения, контузии,
увечья или заболевания, полученных при
исполнении обязанностей военной службы,
службы в органах внутренних дел в районах
боевых действий

                            Руководителю  органа   исполнительной  власти

                            Саратовской области в сфере социальной защиты

                            населения

                            от __________________________________________

                                                 (Ф.И.О.)

                            _____________________________________________

                            _____________________________________________

                                    (замещавшаяся должность заявителя)

                            Дата рождения _______________________________

                            Документ, удостоверяющий личность, __________

                            Серия __________ N __________________________

                            Кем и когда выдан ___________________________

                            _____________________________________________

                            _____________________________________________

                            _____________________________________________

                            _____________________________________________

                            СНИЛС ________________ Телефон ______________

                            Адрес электронной почты _____________________

                            Домашний адрес ______________________________

                                        (регистрация по месту жительства)

                            _____________________________________________

                                    (регистрация по месту пребывания)

                           Заявление

     В  соответствии  с Законом Саратовской области "О мерах по улучшению

материального  положения  инвалидов  вследствие ранения, контузии, увечья

или  заболевания,  полученных при исполнении обязанностей военной службы,

службы  в  органах  внутренних  дел  в  районах  боевых  действий"  прошу

назначить  (продлить  выплату;  выплачивать  по  новому месту жительства)

(нужное подчеркнуть) мне ежемесячную доплату к пенсии.

     Пенсию ______________ получаю в ____________________________________

            (вид пенсии)            (наименование органа, осуществляющего

_________________________________________________________________________

                        пенсионное обеспечение)

     С    обстоятельствами,   влекущими  продление,  прекращение  выплаты

ежемесячной  доплаты  к  пенсии,  сроками  продления, прекращения выплаты

ежемесячной доплаты к пенсии ознакомлен(а).

     Обязуюсь  известить  орган  исполнительной  власти  области  в сфере

социальной  защиты  населения непосредственно либо через орган социальной

защиты  населения,  осуществляющий  выплату ежемесячной доплаты к пенсии,

либо  через  многофункциональный  центр  предоставления государственных и

муниципальных    услуг   в  течение  5  календарных  дней  о  наступлении

обстоятельств,    влекущих  прекращение  выплаты  ежемесячной  доплаты  к

пенсии, а также о перемене места жительства.

     Прошу    выплату   назначенной  мне  ежемесячной  доплаты  к  пенсии

производить через (выбрать один из вариантов):

/---\

|   | кредитную организацию: ____________________________________________

\---/                    (наименование и реквизиты кредитной организации)

___________________________________ счет N ______________________________

"___" ________________ 20__ года              ___________________________

                                                  (подпись заявителя)

Заявление зарегистрировано: "___" ____________ 20 __ года N _____________

                                 (дата регистрации)

_________________________________________________________________________

  (подпись, Ф.И.О., должность работника, зарегистрировавшего заявление)

-------------------------Линия отреза------------------------------------

                              Расписка

     Заявление и документы гражданина ___________________________________

о    назначении   (продлении    выплаты,   о   выплате  по  новому  месту

жительства)  ежемесячной  доплаты  к  пенсии  в  соответствии  с  Законом

Саратовской   области  "О  мерах  по  улучшению  материального  положения

инвалидов    вследствие    ранения,  контузии,  увечья  или  заболевания,

полученных  при  исполнении обязанностей военной службы, службы в органах

внутренних дел в районах боевых действий" приняты ___________ 20___ года.

__________________________________________ __________ ___________________

(Ф.И.О. специалиста, принявшего документы) (подпись)       (телефон)".