Приложение N 1. Заявка для участия в конкурсе по отбору начинающих фермеров

Приложение N 1

В министерство сельского хозяйства, торговли, пищевой и перерабатывающей промышленности Оренбургской области

Заявка
для участия в конкурсе по отбору начинающих фермеров

1. Данные крестьянского (фермерского) хозяйства:

Фамилия ______________________________________________________

Имя __________________________________________________________

Отчество ______________________________________________________

ОГРНИП ______________________________________________________

Дата регистрации _______________________________________________

ИНН __________________________________________________________

Основной код по _______________________________________________.

2. Пол (нужное подчеркнуть): мужской, женский.

3. Сведения о рождении:

дата рождения ________________________________________________

место рождения _______________________________________________.

4. Гражданство (гражданин Российской Федерации, иностранный гражданин, лицо без гражданства) (нужное подчеркнуть),

5. Место жительства в Российской Федерации:

почтовый индекс ______________________________________________

субъект Российской Федерации _________________________________

район ________________________________________________________

город ________________________________________________________

населенный пункт _____________________________________________

улица (проспект или другое) ____________________________________

номер дома (владение) ________________________________________

корпус (строение) _____________________________________________

квартира (офис) _______________________________________________.

6. Контактные номера телефонов ________________________________

Адрес электронной почты ______________________________________.

7. Данные документа, удостоверяющего личность:

вид документа, удостоверяющего личность _____________________

серия __________ номер __________ дата выдачи ________________

кем выдан __________________________________________________

код подразделения ___________________________________________.

8. Количество совместно проживающих членов семьи, включая заявителя

____________________________________________________________.

9. Количество членов крестьянского (фермерского) хозяйства, включая заявителя

____________________________________________________________.

10. До регистрации в качестве индивидуального предпринимателя заявитель осуществлял ведение личного подсобного хозяйства (отметить да/нет) _____________________.

11. Средняя численность работников заявителя за предшествующий календарный год*) _____________________.

ГАРАНТ:

По-видимому, в тексте предыдущего абзаца допущена опечатка. Расшифровка значения "*" в настоящем приложении отсутствует

12. Численность работников заявителя на момент подачи заявки _____________________.

13. Среднемесячная заработная плата в крестьянском (фермерском) хозяйстве на момент подачи заявки _______________ рублей.

14. Образование заявителя (общее, начальное профессиональное, среднее профессиональное, высшее) (нужное подчеркнуть).

15. Три последних места работы:

Месяц и год		Должность с указанием организации (включая учебу, военную службу, предпринимательскую деятельность и другое)	Адрес организации
поступление	уход
1	2	3	4

16. Заявитель осуществлял предпринимательскую деятельность в течение последних 3 лет до даты его регистрации, указанной в пункте 1 настоящей заявки (отметить да/нет) ____________.

17. Заявитель ранее являлся получателем грантов на развитие малого и среднего предпринимательства, в том числе гранта на поддержку начинающего фермера, грантов на развитие семейных животноводческих ферм, выплат, полученных на содействие самозанятости безработных граждан, средств финансовой поддержки в виде субсидий, полученных в соответствии с Федеральным законом от 24 июля 2007 года N 209-ФЗ "О развитии малого и среднего предпринимательства в Российской Федерации" (отметить да/нет) ____________.

18. Выручка от реализации товаров (работ, услуг) без учета налога на добавленную стоимость или балансовая стоимость активов (остаточная стоимость основных средств и нематериальных активов) заявителя за предшествующий календарный год не превышает 120 млн. рублей (отметить да/нет) ____________.

19. Объем реализации сельскохозяйственной продукции с момента регистрации крестьянского (фермерского) хозяйства ____________ рублей.

20. На момент подачи заявки на расчетном счету/счетах заявителя находятся денежные средства в сумме ____________ рублей.

21. На момент подачи заявки в собственности заявителя и членов его крестьянского (фермерского) хозяйства находится недвижимое имущество, используемое в сельскохозяйственном производстве, общей стоимостью ____________ рублей.

22. На момент подачи заявки в собственности заявителя и членов его крестьянского (фермерского) хозяйства находится движимое имущество, используемое в сельскохозяйственном производстве, общей стоимостью ______________ рублей.

23. На момент подачи заявки в собственности у заявителя и членов его крестьянского (фермерского) хозяйства находится земельный участок из земель сельскохозяйственного назначения площадью ______________ гектаров пашни, ______________ гектаров иных угодий.

24. На момент подачи заявки в аренде у заявителя и членов его крестьянского (фермерского) хозяйства находится земельный участок из земель сельскохозяйственного назначения площадью ______________ гектаров пашни, ______________ гектаров иных угодий.

25. Фактическое местонахождение крестьянского (фермерского) хозяйства (основных производственных фондов):

почтовый индекс ___________________________________________

субъект Российской Федерации ______________________________

район _____________________________________________________

населенный пункт ___________________________________________

улица _____________________________________________________

номер дома (владение) ______________________________________.

26. Необходимая сумма гранта на поддержку начинающего фермера ______________ рублей.

Документы представлены в соответствии с пунктами 13 и 14 порядка проведения на территории Оренбургской области конкурса по отбору начинающих фермеров.

Перечень документов указывается в описи.

Мною подтверждается, что сведения, содержащиеся в заявке, достоверны и соответствуют представленным документам.

Подтверждаю свое согласие на передачу и обработку моих персональных данных в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Подтверждаю, что я в полном объеме ознакомлен со всеми нормативными правовыми актами (включая приказы), регулирующими правоотношения в сфере предоставления грантов.

Заявитель ________________ (подпись)

Опись
документов, представленных заявителем в министерство для участия в конкурсе по отбору начинающих фермеров

Глава крестьянского (фермерского) хозяйства

__________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

представил(а) следующие документы*):

N п/п	Наименование документа и его реквизиты**)	Количество листов	Номер страницы

(Наименование должности работника, принявшего документы)		(подпись)		(инициалы, фамилия)

Дата и время принятия заявки _______________________________

Номер заявки _____________________________________________

Заявитель
		(инициалы, фамилия)		(подпись)

_____________________________________

*) В случае если одного листа недостаточно для описи всех представленных документов, заполняется следующий(ие) лист(ы) с индексом "а", при этом внизу листа(ов) ставится подпись заявителя.

**) Указываются дата и номер документа для писем, договоров, справок, выписок.