Приложение N 2. Заявка для участия в конкурсе по отбору семейных животноводческих ферм

Приложение N 2

В министерство сельского хозяйства, торговли, пищевой и перерабатывающей промышленности Оренбургской области

Заявка
для участия в конкурсе по отбору семейных животноводческих ферм

1. Глава крестьянского (фермерского) хозяйства:

Фамилия ______________________________________________________

Имя __________________________________________________________

Отчество ______________________________________________________

ОГРНИП ______________________________________________________

Дата регистрации ______________________________________________

ИНН _________________________________________________________

Основной код по ______________________________________________.

2. Пол (нужное подчеркнуть): мужской, женский.

3. Сведения о рождении:

дата рождения ________________________________________________

место рождения _______________________________________________.

4. Гражданство (гражданин Российской Федерации, иностранный гражданин, лицо без гражданства) (нужное подчеркнуть).

5. Место жительства в Российской Федерации:

почтовый индекс ______________________________________________

субъект Российской Федерации _________________________________

район _______________________________________________________

город _______________________________________________________

населенный пункт _____________________________________________

улица (проспект или другое) ____________________________________

номер дома (владения) ________________________________________

корпус (строение) _____________________________________________

квартира (офис) _______________________________________________.

6. Контактные номера телефонов ________________________________.

7. Адрес электронной почты ____________________________________.

8. Данные документа, удостоверяющего личность:

вид документа, удостоверяющего личность ______________________

серия __________ номер __________ дата выдачи _________________

кем выдан ___________________________________________________

код подразделения ___________________________________________

9. Количество совместно проживающих членов семьи, включая заявителя

____________________________________________________________.

10. Количество членов крестьянского (фермерского) хозяйства, включая заявителя

____________________________________________________________.

11. Опыт ведения личного подсобного хозяйства до создания крестьянского (фермерского) хозяйства (да/нет) ______________.

12. Средняя численность работников заявителя за предшествующий календарный год*) ______________.

13. Численность работников заявителя на момент подачи заявки ______________.

14. Среднемесячная заработная плата в крестьянском (фермерском) хозяйстве на момент подачи заявки ______________ рублей.

15. Образование заявителя (общее, начальное профессиональное, среднее профессиональное, высшее) (нужное подчеркнуть).

16. Три последних места работы:

Месяц и год		Должность с указанием организации (включая учебу, военную службу, предпринимательскую деятельность и другое)	Адрес организации
поступления	ухода

17. Хозяйство, главой которого является заявитель, соответствует критериям для микропредприятий, установленным законодательством Российской Федерации (отметить да/нет) ______________.

18. Заявитель ранее являлся получателем грантов на развитие малого и среднего предпринимательства, в том числе гранта на поддержку начинающего фермера, гранта на создание и развитие крестьянского (фермерского) хозяйства, грантов на развитие семейных животноводческих ферм, выплат, полученных на содействие самозанятости безработных граждан, средств финансовой поддержки в виде субсидий, полученных в соответствии с Федеральным законом от 24 июля 2007 года N 209-ФЗ "О развитии малого и среднего предпринимательства в Российской Федерации" (отметить да/нет) ______________.

19. Выручка от реализации товаров (работ, услуг) без учета налога на добавленную стоимость или балансовая стоимость активов (остаточная стоимость основных средств и нематериальных активов) заявителя за предшествующий календарный год не превышает 120 млн. рублей (отметить да/нет) ______________.

20. Среднегодовой объем реализации сельскохозяйственной продукции с момента регистрации крестьянского (фермерского) хозяйства ______________ рублей.

21. На момент подачи заявки на расчетном счете/счетах заявителя находятся денежные средства в сумме ______________ рублей.

22. На момент подачи заявки в собственности заявителя и членов его крестьянского (фермерского) хозяйства находится недвижимое имущество, используемое в сельскохозяйственном производстве, общей стоимостью ______________ рублей.

23. На момент подачи заявки в собственности заявителя и членов его крестьянского (фермерского) хозяйства находится движимое имущество, используемое в сельскохозяйственном производстве, общей стоимостью ______________ рублей.

24. На момент подачи заявки в собственности у заявителя и членов его крестьянского (фермерского) хозяйства находится земельный участок из земель сельскохозяйственного назначения площадью ______________ гектаров пашни, ______________ гектаров иных угодий.

25. На момент подачи заявки в аренде у заявителя и членов его крестьянского (фермерского) хозяйства находится земельный участок из земель сельскохозяйственного назначения площадью ______________ гектаров пашни, ______________ гектаров иных угодий.

26. Фактическое местонахождение крестьянского (фермерского) хозяйства (основных производственных фондов):

почтовый индекс __________________________________________

субъект Российской Федерации _____________________________

район ____________________________________________________

населенный пункт __________________________________________

улица ____________________________________________________

номер дома (владение) _____________________________________.

27. Необходимая сумма гранта на развитие семейной животноводческой фермы ______________ рублей.

Документы представлены в соответствии с пунктами 13 и 14 порядка проведения на территории Оренбургской области конкурса по отбору семейных животноводческих ферм.

Перечень документов указывается в описи.

Мною подтверждается, что сведения, содержащиеся в заявке, достоверны и соответствуют представленным документам.

Подтверждаю свое согласие на передачу и обработку моих персональных данных в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Подтверждаю, что я в полном объеме ознакомлен со всеми нормативными правовыми актами (включая приказы), регулирующими правоотношения по предоставлению грантов.

Заявитель ______________ (подпись)

______________________________

*Определяется в соответствии с приказом Федеральной службы государственной статистики от 30 декабря 2011 года N 531.

Опись
документов, представленных заявителем в министерство для участия в конкурсе по отбору семейных животноводческих ферм

Глава крестьянского (фермерского) хозяйства

__________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

представил(а) следующие документы*):

N п/п	Наименование документа и его реквизиты**)	Количество листов	Номер страницы

(наименование должности работника, принявшего документы)		(подпись)		(инициалы, фамилия)

Дата и время принятия заявки _______________________________

Номер заявки _____________________________________________

Заявитель
		(инициалы, фамилия)		(подпись)

_____________________________

*) В случае если одного листа недостаточно для описи всех представленных документов, заполняется следующий(ие) лист(ы) с индексом "а", при этом внизу листа(ов) ставится подпись заявителя

**) Указываются дата и номер документа для писем, договоров, справок, выписок.