Приложение N 1. Заявление о выдаче разрешения (ордера) на производство земляных работ

Приложение N 1
к административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Выдача разрешений (ордеров)
на производство земляных работ на
территории МО "Городское поселение
"Рабочий поселок Искателей"

                                                   Главе

                                    Администрации МО "Городское поселение

                                         "Рабочий поселок Искателей"

                                    _____________________________________

                                                   Ф.И.О.

                                    от __________________________________

                                                   Ф.И.О.

                                    _____________________________________

                                    адрес: ______________________________

                                    _____________________________________

                                    тел.: _______________________________

                              заявление.

     Прошу выдать разрешение (ордер) на производство земляных работ по __

_________________________________________________________________________

                     (назначение земляных работ)

в районе ________________________________________________________________

         (указать место, объект строительства (реконструкции или

_________________________________________________________________________

                         капитального ремонта)

     Ответственным за производство земляных работ является ______________

_________________________________________________________________________

   (указывается наименование организации и/или ФИО ответственного лица)

_________________________________________________________________________

     Адрес: _____________________________________________________________

                 (указывается адрес ответственного лица)

     Телефон: ___________________________________________________________

            (указывается номер телефона ответственного лица)

     Сроки выполнения работ:  с "__" ____________ 20__ года

                              от "__" ____________ 20__ года

     Приложение: лист согласования на ___ листах.

     ________________________         ____________   ____________________

            должность                    подпись            Ф.И.О.

"__" _____________ 20__ года

           дата