Приложение 2. Заявление о предоставлении выписки из Реестра

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги по включению (исключению)
поставщика социальных услуг
в реестр поставщиков социальных
услуг Ханты-Мансийского
автономного округа - Югры

Начальнику управления

социальной защиты населения

по ___________________________

______________________________

ФИО руководителя

ЗАЯВЛЕНИЕ*

Прошу предоставить выписку из реестра поставщиков социальных услуг

Ханты-Мансийского автономного округа - Югры о _________________________

__________________________________________________________________

             (полное и (если имеется) сокращенное наименование поставщика

                                                     социальных услуг)

Выписку прошу предоставить: (отметить нужное)

		в форме документа на бумажном носителе непосредственно при личном
		обращении в Управление (контактный телефон для связи _____________);
		в форме электронного документа посредством Единого или
		Регионального порталов;
		в форме электронного документа посредством электронной почты на адрес:
		________________________________;
		в форме документа на бумажном носителе посредством почтового
		отправления по адресу: _________________________________________.

Подпись заявителя: __________________________ "__" __________ 20__ года

                       (Ф.И.О.) (подпись)

Заявление принято _______________________________ (дата, время)

Подпись должностного лица _____________________ (расшифровка подписи)

__________________________

* Юридические лица и индивидуальные предприниматели оформляют

заявления на своем официальном бланке (при наличии).