Приложение N 4

Приложение N 4
к постановлению агентства
по управлению государственным
имуществом Астраханской области
от 05.02.2020 N 1

Приложение N 5
к административному регламенту

  Согласие на обработку персональных данных в государственном бюджетном

    учреждении Астраханской области "Астраханский государственный фонд

              технических данных и кадастровой оценки (БТИ)"

Субъект персональных данных,

Я, ______________________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество полностью)

Паспорт     гражданина     РФ     серия _______   N ____________    выдан

_________________________________________________________________________

          (вид основного документа, удостоверяющего личность)

_________________________________________________________________________

                                (кем и когда)

проживающий (ая) по адресу ______________________________________________

В лице представителя  субъекта  персональных данных (заполняется в случае

получения   согласия  от  представителя  субъекта  персональных  данных),

_________________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество полностью)

Паспорт     гражданина     РФ     серия _______   N ____________    выдан

_________________________________________________________________________

          (вид основного документа, удостоверяющего личность)

_________________________________________________________________________

                            (кем и когда)

проживающий (ая) по адресу ______________________________________________

действующий (ая) на основании ___________________________________________

                                 (реквизиты документа, подтверждающего

                                       полномочия представителя)

     В  соответствии  с  Федеральным законом от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О

персональных    данных"  подтверждаю  свое  согласие,  а  также  согласие

представляемого  мною  лица,  на  обработку  персональных  данных  (сбор,

систематизацию,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

использование,    передача,    обезличивание,  блокирование,  уничтожение

персональных  данных,  а  также  иных действий, необходимых для обработки

персональных  данных в рамках исполнения ГБУ АО "БТИ" своих полномочий, в

целях  предоставления  государственной  услуги,  с  правом передачи права

обработки    персональных    данных    АУ   АО  "МФЦ"  в  целях  оказания

государственной  услуги  в  рамках  заключенного  договора  поручения,  в

соответствии с законодательством Российской Федерации,

     Настоящим также подтверждаю, что:

     сведения,  указанные  в  настоящем  обращении, на дату представления

обращения достоверны;

     представленные    документы    и    содержащиеся    в  них  сведения

соответствуют    установленным   законодательством  Российской  Федерации

требованиям, в том числе указанные сведения достоверны.

     Мне  известно,  что  настоящее  согласие  на  обработку персональных

данных    может  быть  отозвано  на  основании  письменного  заявления  в

произвольной форме.

     Мне  известно  о  возможности  привлечения  меня  в  соответствии  с

законодательством  Российской  Федерации  к  ответственности (в том числе

уголовной)    за    представление  поддельных  документов,  в  том  числе

документов, содержащих недостоверные сведения.

     Настоящее  согласие  даю  на  период  до  истечения  сроков хранения

соответствующей    информации    или   документов,  содержащих  указанную

информацию, определяемых в соответствии с законом РФ.

     Подпись                                        Дата

___________________ __________________________ "__" __________ ____ г."

     (подпись)          (инициалы, фамилия)             (дата)