Приложение N 1. Заявление на выдачу разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции на территории муниципального образования городской округ Ялта Республики Крым

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешений на установку и
эксплуатацию рекламных конструкций
на территории муниципального
образования городской округ
Ялта Республики Крым"

                      Заявление

    на выдачу разрешения на установку и эксплуатацию

   рекламной конструкции на территории муниципального

  образования городской округ Ялта Республики Крым

Заявитель: _________________________________________________________

             (наименование юридического или ФИО физического лица)

Руководитель (должность, ФИО): _____________________________________

Юридический адрес: _________________________________________________

Почтовый адрес: ____________________________________________________

Контактный телефон: ________________________________________________

Адрес электронной почты: ___________________________________________

Банковские реквизиты (наименование банка, р/с, к/с, БИК и др.):

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Данные о государственной регистрации юридического лица или

физического лица в качестве индивидуального предпринимателя

(дата, N свидетельства)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Прошу выдать разрешение на установку и эксплуатацию объекта наружной

рекламы и информации на срок: ______________________________________

Сведения о месте установки объекта наружной рекламы и информации:

Местонахождение (адрес) ____________________________________________

Тип ________________________________________________________________

Размеры информационного поля одной стороны: ________________________

Количество сторон: _________________________________________________

Собственник места установки и эксплуатации объекта наружной рекламы

и информации: ______________________________________________________

Заявитель _________________________ "___" ___________ 201__ г.

          М.П. (подпись)