Приложение 1. Заявление

Приложение 1
к Регламенту

Образец

                                        В Главную аттестационную комиссию

                                      Департамента культуры города Москвы

                                                от ______________________

                                                                  (Ф.И.О)

                                                   ______________________

                                                              (должность)

                                                   ______________________

                                                           (место работы)

                                Заявление

     Прошу аттестовать меня в ____ г. на  первую/высшую  квалификационную

категорию по должности _________________________________________________.

     В настоящее время (выбрать нужное):

     - аттестован(а) на соответствие занимаемой должности;

     - квалификационной категории не имею;

     - имею первую квалификационную категорию (указать срок ее действия);

     - имею высшую квалификационную категорию (указать срок ее действия).

     Сведения о себе: образование (наименование учебного  заведения,  год

окончания, специализация, квалификация), общий стаж работы ____ лет, стаж

педагогической работы (по специальности) ____  лет,  в  данной  должности

____ лет, стаж работы в  данном  учреждении  ____  лет,  наличие  наград,

званий, ученой степени, ученого звания (при наличии).

     Решение Главной аттестационной комиссии (далее - ГАК) прошу  принять

(выбрать нужное):

     - в моем присутствии;

     - без моего присутствия.

     С  порядком  аттестации  педагогических  работников  государственных

образовательных учреждений ознакомлен(а).

     В соответствии с п. 4 ст. 9 Федерального закона от  27 июля  2006 г.

N 152-ФЗ "О  персональных  данных"  даю  свое  согласие  Государственному

бюджетному  учреждению  дополнительного   профессионального   образования

(повышения квалификации) города Москвы "Дирекция образовательных программ

в сфере культуры и искусства" (адрес: г. Москва,  проспект  Мира,  д. 20,

стр. 1) на автоматизированную и без использования  средств  автоматизации

обработку моих персональных данных, размещение в открытом доступе в  сети

Интернет предоставляемой видеозаписи для проведения всестороннего анализа

результатов   профессиональной   деятельности   с   целью    установления

квалификационной категории, а также  передачу  моих  персональных  данных

Департаменту культуры города  Москвы  (адрес:  г. Москва,  ул. Неглинная,

д. 8/10) для оформления решения ГАК приказом Департамента культуры города

Москвы.

     Об  ответственности  за   достоверность   предоставленных   сведений

предупрежден(а).

     Настоящее    согласие    дается    до    истечения     установленных

законодательством  Российской  Федерации  сроков   хранения   документов,

содержащих  персональные  данные.  Согласие  может  быть   отозвано путем

направления письменного заявления не менее чем за два месяца  до  момента

отзыва согласия.

     Приложение к заявлению (загружается  в  момент  подачи   заявления в

электронном виде):

     1. Трудовая книжка (скан-копия).

     2. Диплом об образовании (скан-копия).

     3.   Документ,   подтверждающий   прохождение    курсов    повышения

квалификации в течение последних 3 лет (скан-копия).

     4.   Справка   от   образовательного   учреждения   о    мониторинге

образовательного процесса (скан-копия).

     5. Видеозапись (активная ссылка).

     6. Мотивационное письмо.

     Примечание:   материалы    из    указанного    списка    загружаются

самостоятельно при подаче документов  удаленно,  либо   предоставляются в

виде копий и флэш-носителя с  видеозаписью  в  момент  подачи  документов

секретарю Главной аттестационной комиссии лично.

                                                  моб. тел. _____________

                                                  e-mail: _______________

                          "__" __________ 20__ г. _________/_____________

                                                  (подпись) (расшифровка)