Приложение 1. Заявление о согласовании проведения уличного творческого выступления (форма)

Приложение 1

к Порядку организации уличных

творческих выступлений,

не связанных с проведением

массовых мероприятий,

на открытых площадках

города-курорта Пятигорска

Заявление
о согласовании проведения уличного творческого выступления (форма)

Начальнику МУ "Управление культуры администрации г. Пятигорска" ________________________________ (Ф.И.О. руководителя полностью) ________________________________ (Ф.И.О. заявителя полностью) ________________________________ (паспортные данные (для физических лиц), наименование, местонахождение, организационно-правовая форма и сведения о государственной регистрации в Едином государственном реестре юридических лиц (для юридических лиц) ________________________________ (адрес регистрации, фактического места жительства) ________________________________ (адрес электронной почты, контактные телефоны)

Заявление
о согласовании проведения уличного творческого выступления, не связанного с проведением массовых мероприятий, на открытых площадках города-курорта Пятигорска

Прошу согласовать уличное творческое выступление, не связанное с проведением массовых мероприятий, ___________________________

_______________________________________________________

      (Ф.И.О. заявителя, адрес регистрации, фактического места

         жительства,паспортные данные (для физических лиц),

      наименование, местонахождение, организационно-правовая

      форма и сведения о государственной регистрации в Едином

     государственном реестре юридических лиц (для юридических лиц).

_______________________________________________________

     (название творческого коллектива (если имеется) с указанием

          именного и количественного состава коллектива).

в _____________________________________________________

     (место, дата и время начала и окончания проведения уличного

       творческого выступления с указанием адресного ориентира

     в соответствии со схемой мест проведения уличных творческих

     выступлений на открытых площадках города-курорта Пятигорска).

Репертуар исполняемых произведений:

1. ____________________________________.

2. ____________________________________.

3. ____________________________________.

Намерение использовать звукоусиливающие технические средства, их технические характеристики:

1. ____________________________________.

2. ____________________________________.

3. ____________________________________.

Веб-ссылка на видеозапись с примером выступления (при наличии):

______________________________________________________.

Запись выступлений в формате МР4 на USB-флеш-накопителе или CD-DVD диске (нужное подчеркнуть) прилагается.

Согласен (ны) на обработку персональных данных и подтверждаю (ем), что ознакомлен (ы) с Порядком организации уличных творческих выступлений, не связанных с проведением массовых мероприятий, на открытых площадках города-курорта Пятигорска и обязуюсь (емся) его соблюдать.

Согласен (ны) на безвозмездное привлечение уполномоченным органом к участию не менее ______ раз (а) (указать количество безвозмездных выступлений) в массовых культурно-просветительских, театрально-зрелищных, спортивных, рекламных и иных мероприятиях.

(подпись, Ф.И.О. всех участников выступления)

_______________/___________________

_______________/___________________

_______________/___________________

_______________/___________________

О принятом решении прошу сообщить: _______________________

______________________________________________________.

   (способ уведомления о принятом уполномоченным органом решении

    посредством телефонной связи, на адрес электронной почты).

"___" _____________ 20__ г. ___________/__________________

      (дата подачи заявления)     (подпись, Ф.И.О. заявителя)