Приложение

Приложение

к постановлению администрации

города Пятигорска

от 21 октября 2019 г. N 4930

Приложение 2

к Административному регламенту

предоставления государственной

услуги "Оказание государственной

социальной помощи на основании

социального контракта малоимущим

семьям и малоимущим одиноко

проживающим гражданам"

Муниципальное учреждение "Управление социальной поддержки населения администрации города Пятигорска"

Заявление
об оказании государственной социальной помощи на основании социального контракта

Гр. ____________________________________________________

                   фамилия, имя, отчество заявителя

Адрес регистрации по месту жительства (пребывания): __________

_______________________________________________________

                населенный пункт, улица, дом, квартира

Телефон _______________________________

Документ, удостоверяющий личность:

Серия		Дата выдачи
Номер		Дата рождения
Кем выдан

Прошу оказать мне (моей семье) государственную социальную помощь на основании социального контракта в виде ежемесячной или единовременной денежной выплаты (нужное подчеркнуть).

Сообщаю следующие сведения о себе, членах семьи, совместно со мной проживающих и ведущих совместное хозяйство:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Родственные отношения (по отношению к заявителю)	Дата рождения
1.		Заявитель
2.
3.
4.
5.

Все совершеннолетние члены моей семьи согласны на заключение социального контракта:

1. ________________________________________ ____________

                  фамилия, имя, отчество               подпись

2. ________________________________________ ____________

                  фамилия, имя, отчество               подпись

3. ________________________________________ ____________

                  фамилия, имя, отчество               подпись

4. ________________________________________ ____________

                  фамилия, имя, отчество               подпись

5. ________________________________________ ____________

                  фамилия, имя, отчество               подпись

Достоверность и полноту представляемых (сообщаемых) мною сведений подтверждаю.

Предупрежден(на) об ответственности за представление заведомо недостоверных сведений о составе семьи, доходах и принадлежащем мне (моей семье) имуществе на праве собственности, а также за несвоевременное извещение об изменении указанных сведений. Против проверки представленных мною сведений и документов, а также посещения семьи представителями Управления не возражаю.

Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден(а). Обязуюсь сообщить о наступлении обстоятельств, влияющих на выплату государственной социальной помощи на основании социального контракта, и обстоятельств, препятствующих выполнению условий социального контракта, в течение 2-х недель со дня их наступления.

Прошу выплачивать установленную мне государственную социальную помощь на основании социального контракта через:

кредитную организацию (наименование организации) ___________

_______________________________________________________

на счет N ______________________________________________,

почтовое отделение по месту жительства (пребывания) _________

______________________________________________________.

К заявлению прилагаю следующие документы (копии) и справки:

N п/п	Наименование документов	Количество экземпляров
1.	Паспорт или иной документ, удостоверяющий личность заявителя
2.	Анкета о семейном и материально-бытовом положении заявителя (его семьи)
3.	Документы, подтверждающие факт совместного проживания заявителя с членами семьи, связанными свойством или родством
4.	Документы, подтверждающие родство и (или) свойство
5.	Документы, подтверждающие сведения о доходах членов семьи
6.	Документы об имуществе, принадлежащем заявителю (его семье) на праве собственности
7.	Документы, подтверждающие наличие независящих причин
8.	Сведения о предполагаемых расходах, с приложением их расчета, которые планирует понести заявитель
9.	Паспорт или иной документ, удостоверяющий личность, полномочия законного представителя, доверенного лица заявителя

"___" __________ 20__ г. _____________ ____________________

                            подпись заявителя расшифровка подписи

Заявление и документы гр. _________________________________

                                    фамилия, имя, отчество

приняты "___" ___________ 20__ г. и зарегистрированы N _______

_______________________________________________________

     фамилия, инициалы и подпись специалиста, принявшего документы

_______________________________________________________

                             линия отреза

Расписка-уведомление о приеме документов

Заявление и документы гр. _________________________________

                                        фамилия инициалы

приняты "___" __________ 20__ г. и зарегистрированы N ________

_______________________________________________________

     фамилия, инициалы и подпись специалиста, принявшего документы