Приложение N 1. Заявление брачующихся

Приложение N 1
к административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Выдача разрешения на вступление
в брак лицам, достигшим 16 лет"

                                        Начальнику Управления образования

                       администрации Каменского района Пензенской области

                          _______________________________________________

                              (Ф.И.О. (отчество - при наличии) заявителя)

                          проживающего: _________________________________

                          _______________________________________________

                          тел. __________________________________________

                          _______________________________________________

                                      (документ, удостоверяющий личность)

                          серия _______________ N _______________________

                          когда и кем выдан _____________________________

                          _______________________________________________

                              Заявление

     Прошу разрешить мне  вступить  в  брак  с  гражданином  (гражданкой)

________________________________________________________________________,

          (Ф.И.О. (отчество - при наличии), дата рождения)

проживающим(ей) по адресу: ______________________________________________

в связи с ______________________________________________________________,

                              (указать причину)

     Решение, принятое по  результатам  моего  заявления,  прошу  (нужное

отметить в квадрате):

	выдать на бумажном носителе непосредственно при личном обращении в Управление
	выдать на бумажном носителе через МФЦ
	направить на бумажном носителе посредством почтового отправления

     К заявлению прилагаю следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________                                       _________________

     (дата)                                                 (подпись)