Приложение 3

Приложение 3
к постановлению Правительства
Тверской области
от 05.02.2020 N 22-пп

"Приложение 4
к Порядку использования бюджетных ассигнований
резервного фонда Правительства Тверской области

                             Отчет

            о целевом использовании выделенных средств

Номер, дата распоряжения Правительства Тверской области об использовании бюджетных ассигнований резервного фонда Правительства Тверской области	Цели расходования средств	Сумма выделенных средств, руб.	Сумма использованных средств, руб.	Направление расходования средств (с указанием номера, даты документов, подтверждающих использование средств)	Неиспользованный остаток средств, руб.	Примечание*(1)
1	2	3	4	5	6	7

 Глава администрации муниципального образования

 Тверской области/ руководитель государственного

 учреждения Тверской области __________  ________________________________

                              (подпись)        (расшифровка подписи)

 Руководитель финансового органа

 муниципального образования Тверской области/ руководитель

 финансово-экономической службы государственного

 учреждения  Тверской области __________  _______________________________

     М.П.                      (подпись)       (расшифровка подписи)

 Исполнитель ______________________________  ____________________________

               (Ф.И.О. полностью)               (контактный телефон)

*(1) В примечании указывается причина,  дата  возврата  неиспользованных

средств, номер платежного поручения и пр.".