Приложение 1. Заявка о согласовании создания места (площадки) накопления твердых коммунальных отходов

Приложение 1
к Порядку

                            Форма заявки

                             В МКУ "Отдел ЖКХ"

                             от _________________________________________

                                    (наименование юридического лица,

                                      индивидуального предпринимателя)

                             ИНН ________________________________________

                             Адрес: _____________________________________

                             ____________________________________________

                             ____________________________________________

                             Данные для связи с заявителем:

                             ____________________________________________

                             ____________________________________________

                              (указываются почтовый адрес и (или) адрес

                                  электронной почты, а также контактный

                                                         телефон)

                             или

                             от _________________________________________

                             ____________________________________________

                             ____________________________________________

                                   (Ф.И.О. полностью заявителя или

                                представителя заявителя, при его наличии)

                             Паспорт: серия _________ номер _____________

                             Кем выдан __________________________________

                             ____________________________________________

                             Когда выдан ________________________________

                             Почтовый адрес: ____________________________

                             ____________________________________________

                             ____________________________________________

                             Данные для связи с заявителем:

                             ____________________________________________

                             ____________________________________________

                             ____________________________________________

                             ____________________________________________

                              (указываются почтовый адрес и (или) адрес

                                  электронной почты, контактный телефон)

                              Заявка

       о согласовании создания места (площадки) накопления

                  твердых коммунальных отходов

     В  соответствии  с  постановлением  Правительства  РФ  от 31.08.2018

N 1039  "Об  утверждении  Правил  обустройства мест (площадок) накопления

твердых  коммунальных  отходов  и  ведения  их реестра" прошу согласовать

создание  места  (площадки)  накопления  твердых  коммунальных отходов по

адресу: _________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Размещение  места (площадки) накопления твердых коммунальных отходов

будет  осуществляться  на  земельном  участке:  входящем  в состав общего

имущества    многоквартирного  дома/на  землях  или  земельных  участках,

находящихся   в  муниципальной  собственности,  а  также  государственная

собственность на которые не разграничена (нужное подчеркнуть):

     -  адрес  земельного  участка  (или при отсутствии адреса земельного

участка иное описание местоположения земельного участка) ________________

________________________________________________________________________;

     -  кадастровый  номер  земельного  участка  (или  кадастровые номера

земельных участков) в случае наличия ____________________________________

________________________________________________________________________;

     -  срок  использования  земель  или  земельных  участков  в  связи с

размещением объекта _____________________________________________________

________________________________________________________________________;

     -  срок  проведения  работ по размещению места (площадки) накопления

твердых коммунальных отходов ____________________________________________

________________________________________________________________________;

     -  сведения  о  площади  планируемого  к размещению места (площадки)

накопления    твердых  коммунальных  отходов,  количестве  размещенных  и

планируемых к размещению контейнеров и бункеров с указанием их объема

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

     -  данные  об  источниках  образования твердых коммунальных отходов,

которые  планируется  складировать  в  создаваемом  месте  (на  площадке)

накопления    твердых    коммунальных  отходов  (сведения  об  одном  или

нескольких    объектах   капитального  строительства,  территории  (части

территории),  при  осуществлении  деятельности  на которых у физических и

юридических  лиц  образуются  твердые коммунальные отходы, складируемые в

соответствующем  месте  (на  площадке)  накопления  твердых  коммунальных

отходов) ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Способ получения результата заявления: _____________________________

     Документы, прилагаемые к заявлению:

1._______________________________________________________________________

2._______________________________________________________________________

3._______________________________________________________________________

Заявитель:

"__"_____ 20 __года  __________    ______________________________________

                      (подпись)             (расшифровка подписи)

     На    основании   Федерального  закона  от  27.07.2006  N 152-ФЗ  "О

персональных  данных"  и  с  целью  исполнения  данного  заявления  я даю

согласие  администрации муниципального образования Гусь-Хрустальный район

(муниципальный   район)  Владимирской  области,  находящейся  по  адресу:

601501,  г. Гусь-Хрустальный,  ул. Карла  Либкнехта,  д. 6,  на обработку

моих    персональных    данных   (Ф.И.О.,  адрес  проживания,  документы,

удостоверяющие  личность,  телефон  домашний/мобильный и иные). Настоящее

согласие  дается  до истечения сроков хранения соответствующей информации

или    документов,    определяемых    в    соответствии    с  действующим

законодательством    Российской   Федерации  и  нормативными  документами

администрации района.

     Для    целей  обеспечения  соблюдения  законов  и  иных  нормативных

правовых    актов    выражаю   согласие  на  получение  и  передачу  моих

персональных  данных  путем  подачи  и  получения  запросов  в  отношении

органов местного самоуправления, государственных органов и организаций.

     Согласие  действует  с  момента  подачи  заявки до моего письменного

отзыва данного согласия.

________________   _____________________   ______________________________

     (дата)             (подпись)             (расшифровка подписи)