Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Постановление администрации муниципального образования Гусь-Хрустальный район Владимирской области от 6 декабря 2019 г. N 1411 "Об утверждении Порядка согласования создания мест (площадок) накопления твердых коммунальных отходов и порядка ведения реестра контейнерных площадок для сбора твердых коммунальных отходов на территории сельских поселений муниципального образования Гусь-Хрустальный район" (с изменениями и дополнениями)
- Приложение 2. Заявка о включении сведений о месте (площадке) накопления твердых коммунальных отходов в реестр мест (площадок) накопления твердых коммунальных отходов на территории сельского поселения муниципального образования Гусь-Хрустальный район
Приложение 2. Заявка о включении сведений о месте (площадке) накопления твердых коммунальных отходов в реестр мест (площадок) накопления твердых коммунальных отходов на территории сельского поселения муниципального образования Гусь-Хрустальный район
Приложение 2
к постановлению
администрации
Гусь-Хрустального района
от 06.12.2019 N 1411
Форма заявки
В МКУ "Отдел ЖКХ"
от _________________________________________
(наименование юридического лица,
индивидуального предпринимателя)
ИНН ________________________________________
Адрес: _____________________________________
____________________________________________
____________________________________________
Данные для связи с заявителем:
____________________________________________
____________________________________________
(указываются почтовый адрес и (или) адрес
электронной почты, а также контактный
телефон)
или
от _________________________________________
____________________________________________
____________________________________________
(Ф.И.О. полностью заявителя или
представителя заявителя, при его наличии)
Паспорт: серия _________ номер _____________
Кем выдан __________________________________
____________________________________________
Когда выдан ________________________________
Почтовый адрес: ____________________________
____________________________________________
____________________________________________
Данные для связи с заявителем:
____________________________________________
____________________________________________
____________________________________________
____________________________________________
(указываются почтовый адрес и (или) адрес
электронной почты, контактный телефон)
Регистрационный N __ от ______
Заявка
о включении сведений о месте (площадке) накопления твердых
коммунальных отходов в реестр мест (площадок) накопления твердых
коммунальных отходов на территории ______________ сельского поселения
муниципального образования Гусь-Хрустальный район.
Заявитель (данные о собственнике места (площадки) накопления ТКО)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(для юридических лиц - полное наименование и основной государственный
регистрационный номер записи в Едином государственном реестре
юридических лиц, фактический адрес)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(для индивидуальных предпринимателей - фамилия, имя, отчество (при
наличии), основной государственный регистрационный номер записи в Едином
государственном реестре индивидуальных предпринимателей, адрес
регистрации по месту жительства)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(для физических лиц - фамилия, имя, отчество (при наличии), серия,
номер и дата выдачи паспорта или иного документа, удостоверяющего
личность в соответствии с законодательством Российской Федерации, адрес
регистрации по месту жительства, контактные данные)
Прошу включить в реестр сведения о месте (площадке) накопления
твердых коммунальных отходов, расположенном по адресу:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Географические координаты: _________________________________________
Данные о технических характеристиках места (площадки) накопления
твердых коммунальных отходов:
покрытие ____________________________
площадь _____________________________
количество размещенных или планируемых к размещению контейнеров или
бункеров с указанием их объема _________________________________________
Данные об источниках образования ТКО, которые складируются в месте
(площадке) накопления ТКО: сведения об одном или нескольких объектах
капитального строительства, территории (части территории) поселения, при
осуществлении деятельности на которых у физических и юридических лиц
образуются твердые коммунальные отходы, складируемые в соответствующем
месте (на площадке)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Решение общего собрания собственников помещений многоквартирного
дома о включении в состав общего имущества многоквартирного дома места
(площадки) накопления ТКО (в случае создания места (площадки) накопления
ТКО на землях или земельных участках, находящихся в муниципальной
собственности, а также государственная собственность на которые не
разграничена).
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
К заявке прилагаются:
- схема размещения места (площадки) накопления ТКО на карте
масштаба 1:2000;
- решение о согласии создания места (площадки) накопления ТКО,
выданное уполномоченным органом N _____ от _________
На основании Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О
персональных данных" и с целью исполнения данного заявления я даю
согласие администрации муниципального образования Гусь-Хрустальный район
(муниципальный район) Владимирской области, находящейся по адресу:
601501, г. Гусь-Хрустальный, ул. Карла Либкнехта, д. 6, на обработку
моих персональных данных (Ф.И.О., адрес проживания, документы,
удостоверяющие личность, телефон домашний/мобильный и иные). Настоящее
согласие дается до истечения сроков хранения соответствующей информации
или документов, определяемых в соответствии с действующим
законодательством Российской Федерации и нормативными документами
администрации района.
Для целей обеспечения соблюдения законов и иных нормативных
правовых актов выражаю согласие на получение и передачу моих
персональных данных путем подачи и получения запросов в отношении
органов местного самоуправления, государственных органов и организаций.
Согласие действует с момента подачи заявки до моего письменного
отзыва данного согласия.
________________ _____________________ ______________________________
(дата) (подпись) (расшифровка подписи)
Подтверждаю подлинность и достоверность представленных сведений и
документов.
Способ получения результата заявления: _____________________________
Документы, прилагаемые к заявлению:
1._______________________________________________________________________
2._______________________________________________________________________
_____________ __________ ______________________________________
(дата) (подпись) (расшифровка подписи)
М.П.