Приложение 4. Заявление о выкупе подарка

Приложение 4
к Положению о сообщении муниципальными служащими
и работниками Администрации Ржевского района Тверской
области о получении подарка в связи с их должностным
положением или исполнением ими служебных
(должностных) обязанностей, сдаче и оценке подарка,
реализации (выкупе) и зачислении средств, вырученных
от его реализации

                                                   Главе Ржевского района

                                           ______________________________

                                        от ______________________________

                                           ______________________________

                                            (Ф.И.О., замещаемая должность)

                         Заявление 

                     о выкупе подарка

Прошу рассмотреть вопрос о возможности выкупа подарка (подарков)  в связи

с протокольным мероприятием, служебной командировкой, другим  официальным

мероприятием (нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

(указать наименование протокольного мероприятия или другого официального

мероприятия, место и дату его проведения,  место и дату командировки)

Подарок

_________________________________________________________________________

                    (наименование подарка)

_________________________________________________________________________

сдан по акту приема-передачи N ________ от "___" _______________ 20___ г.

в _______________________________________________________________________

              (наименование уполномоченного подразделения)

"___" __________ 20___ г.

_____________                                         ___________________

  (подпись)                                          (расшифровка подписи)