Приложение 3. Справка о составе семьи

Приложение 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача справок и иных документов"

СПРАВКА

Выдана _______________________________________ _______________________________________________, в том, что ______________________________________ ( Ф.И.О., год рождения заявителя) зарегистрированному (ной) "___"____________20__г. по адресу: ______________________________________ _______________________________________________ имеет следующий состав семьи:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения	Степень родства	Место работы	Дата регистрации
1
2
3
4

Общая площадь составляет - ______ кв. м , в т.ч. жилая - ______ кв. м.

Комнат - _____, кухня - ______ кв. м.

Отопление печное. Имеется газовое оборудование. Баня.(нужное подчеркнуть)

Справка дана для предоставления _______________________________________________

___________________________________________ ________________________

(должность Ф.И.О. лица, выдавшего справку) (подпись)

МП.