Приложение 9. Образец заявления на получение справки об отсутствии в жилом помещении (доме) постоянно и (или) временно проживающих потребителей

Приложение 9
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача справок и иных документов"

Образец заявления
на получение справки об отсутствии в жилом помещении (доме) постоянно и (или) временно проживающих потребителей

Наименование организации

(органа местного самоуправления)

___________________________________________

от ________________________________________

(указать статус заявителя - собственник

помещения, наниматель)

___________________________________________

(ФИО гражданина, адрес)

___________________________________________

(телефон для связи)

Заявление

В целях предоставления информации исполнителю коммунальной услуги по обращению с твердыми коммунальными отходами в жилом помещении (доме), находящемся по адресу:

____________________________________________________________________ ____, прошу предоставить справку, подтверждающую факт и период временного отсутствия потребителей коммунальной услуги по обращению с твердыми коммунальными отходами по указанному адресу, а именно:

1. _____________________________________________________________________

(ФИО потребителя)

за период с ______________________ по ______________________

2. _____________________________________________________________________

(ФИО потребителя)

за период с ______________________ по ______________________

3. _____________________________________________________________________

(ФИО потребителя)

за период с ______________________ по ______________________

Подтверждаю достоверность сведений, указанных в заявлении.

Выражаю согласие на обработку персональных данных в соответствии с п. 1 ст. 9 Федерального закона Российской Федерации от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

Информацию по рассмотрению данного заявления прошу направить (вручить) следующим способом (нужное подчеркнуть):

- по почтовому адресу, указанному в настоящем заявлении;

- выдать под роспись мне или моему представителю.

Дата: _________ ___________________ ____________________________________

(подпись заявителя или уполномоченного лица) (расшифровка подписи)