Приложение N 1. Заявление о включении в список получателей дополнительной социальной выплаты в связи с рождением (усыновлением) ребенка

Приложение N 1
к Порядку

____________________________________

(орган местного самоуправления)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу включить в список получателей дополнительной социальной выплаты в связи с рождением (усыновлением) ребенка в рамках мероприятия "Обеспечение жильем молодых семей" муниципальной программы "Обеспечение доступным и комфортным жильем населения Пестяковского муниципального района" молодую семью в составе:

супруг _________________________________________________________,

(ФИО, дата рождения)

паспорт: серия _________ N ______________________________________,

выданный____________________________ "_____" ______________ ____ г.,

проживает по адресу: _____________________________________________

________________________________________________________________;

супруга _________________________________________________________,

(ФИО, дата рождения)

паспорт: серия _________ N ______________________________________,

выданный__________________________ "______" ________________ ____ г.,

проживает по адресу: ____________________________________________

________________________________________________________________;

дети: ___________________________________________________________,

(ФИО, дата рождения)

свидетельство о рождении (паспорт для ребенка, достигшего 14 лет):

------------------------------------------------------------------

(ненужное вычеркнуть)

серия ____________________ N ___________________________________,

выданное(ый)_________________________ "______" ______________ ____ г.,

проживает по адресу: ____________________________________________

________________________________________________________________;

________________________________________________________________,

(ФИО, дата рождения)

свидетельство о рождении (паспорт для ребенка, достигшего 14 лет):

------------------------------------------------------------------

(ненужное вычеркнуть)

серия ____________________ N ____________________________________,

выданное(ый)___________________ "____" ___________________ ____ г.,

проживает по адресу: _____________________________________________

________________________________________________________________;

________________________________________________________________,

(ФИО, дата рождения)

свидетельство о рождении (паспорт для ребенка, достигшего 14 лет):

------------------------------------------------------------------

(ненужное вычеркнуть)

серия ____________________ N ____________________________________,

выданное(ый)___________________________ "____" _____________ ____ г.,

проживает по адресу: ____________________________________________

________________________________________________________________;

________________________________________________________________

1) ____________________________ _____________ ___________________;

(ФИО совершеннолетнего члена семьи) (подпись) (дата)

2) ______________________________ _____________ _________________

(ФИО совершеннолетнего члена семьи) (подпись) (дата)

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) ________________________________________________________________;