Приложение N 2. Заявка для получения ордера на производство земляных работ в администрацию Архызского сельского поселения Зеленчукского муниципального района

Приложение N 2

к Регламенту

Заявка
для получения ордера на производство земляных работ в администрацию Архызского сельского поселения Зеленчукского муниципального района

Наименование организации ________________________________

_______________________________________________________

Адрес организации _______________________________________

_______________________________________________________

Юридический адрес заявителя _____________________________

ИНН/КПП, телефон, почтовый индекс

________________________________________________________

________________________________________________________

Адрес производства работ _________________________________

улица, участок, эскиз на обратной стороне

________________________________________________________

________________________________________________________

Вид работ _______________________________________________

________________________________________________________

Площадь (кв. м) ______________ Длина (м) __________________

Вид вскрываемого покрова _________________________________

В том числе: а/бетонных покрытий ________, тротуаров ________,

проезжая часть а/дороги ___________________________________

Сведения о производителе работ

Начало "___" __________ 20__ г.

Окончание "___" __________ 20__ г.

1. Фамилия, имя, отчество ________________________________

2. Должность ____________________________________________

3. Домашний адрес _______________________________________

Обязуюсь соблюдать "Правила производства работ, связанных с нарушением внешнего благоустройства на территории г. Иванова" и строго соблюдать договорные обязательства с административно-технической инспекцией управления благоустройства администрации города.

ГАРАНТ:

По-видимому, в тексте предыдущего абзаца допущена опечатка. Слова "г. Иванова" следует читать "Архызского сельского поселения Зеленчукского муниципального района"

Подтверждаю, что данный объект полностью обеспечен необходимыми строительными материалами, механизмами, рабочей силой, типовыми ограждениями. Твердое покрытие проезжей части дороги, тротуары улиц, зеленые насаждения будут восстановлены до "____" __________ 20___ г.

Производитель работ ____________________________________

(М.П.) Руководитель организации __________________________