Приложение N 2. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 2

к административному регламенту

муниципальной услуги

"Предоставление ежемесячного

социального пособия семьям,

имеющим детей-инвалидов и инвалидам

с детства вследствие заражения

в лечебном учреждении ВИЧ-инфекцией,

проживающим и зарегистрированным

на территории города Черкесска"

Согласие
на обработку персональных данных

Я ______________________________________________________

________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество)

проживающий(-ая) по адресу _______________________________

паспорт _________________________________________________

выдан __________________________________________________

в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", в целях получения муниципальной услуги "Предоставление ежемесячного социального пособия семьям, имеющим детей-инвалидов и инвалидам с детства вследствие заражения в лечебном учреждении ВИЧ-инфекцией, проживающим и зарегистрированным на территории города Черкесска" даю согласие Управлению социальной защиты населения мэрии муниципального образования города Черкесска на обработку (сбор, систематизация, накопление, хранение, уточнение, использование, распространение, блокирование, уничтожение и др.) неавтоматизированным и автоматизированным способом персональных данных (Ф.И.О., даты и места рождения, заключения брака, расторжения брака, регистрации смерти, установления отцовства и перемены имени, гражданства, места жительства, паспортных данных, номера страхового свидетельства государственного пенсионного страхования, сведения о составе семьи, сведений о социальных льготах, сведений, подтверждающих размер общей площади и размер жилой площади жилого помещения, сведения из Единого государственного реестра прав на недвижимое имущество и сделок с ним и др.). Согласие вступает в силу со дня его подписания и действует в течение неопределенного срока. Согласие может быть отозвано мною в любое время на основании моего письменного заявления.

"___" _______ 201__ г.

________________

____________________ (расшифровка подписи)