Приложение 1. Заявление о назначении единовременного пособия (ежемесячной денежной компенсации) гражданам при возникновении у них поствакцинальных осложнений

Приложение 1

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

Начальнику Управления ______________ муниципального района ___________________________________ (инициалы и фамилия) от _________________________________ (фамилия, имя, отчество заявителя) статус _____________________________ (инвалид, опекун и т.д.) проживающего по адресу _____________ ___________________________________ телефон ___________________________

Заявление
о назначении единовременного пособия (ежемесячной денежной компенсации) гражданам при возникновении у них поствакцинальных осложнений

В соответствии со статьей 19 (20) Федерального закона от 17.09.1998 г. N 157-ФЗ "Об иммунопрофилактике инфекционных болезней" прошу назначить мне единовременное пособие (ежемесячную денежную компенсацию) как

__________________________________________________________.

                   (Указать категорию получателя)

Уведомление о назначении мне единовременного пособия (ежемесячной денежной компенсации) прошу выслать/не высылать/(нужное подчеркнуть) по адресу: _________________________

Единовременное пособие (ежемесячную денежную компенсацию) прошу перечислять через (нужное подчеркнуть):

1) организацию федеральной почтовой связи N ____ (номер организации федеральной почтовой связи);

2) кредитную организацию.

Реквизиты моего счета _____________________________________

в отделении N _____ филиала N ___ банка ____________________

                           (наименование банковской организации)

Банковский идентификационный код (БИК) _____________________ идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) ________________ код причины постановки на учет (КПП) _______________________________

В случае наступления обстоятельств, влекущих прекращение выплаты, обязуюсь сообщить о них в органы социальной защиты в 5 дневный срок.

Предупрежден(а) об ответственности за предоставление недостоверной информации.

В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" даю письменное согласие на обработку моих персональных данных, находящихся в личном деле о назначении мне единовременного пособия (ежемесячной денежной компенсации)

_________________ (дата)

_________________ (подпись)

_________________ (И.О. Фамилия)

Заявление о назначении единовременного пособия (ежемесячной денежной компенсации) с приложением документов принято "____" _______________ 20___ г. специалистом __________________________

К заявлению прилагаются документы:

_________________________________________________________

_________________________________________________________

Регистрационный номер заявления: ___________________________

Дата приема заявления: "__" _____ 20__ г.

Подпись специалиста ________

Расписка

От ____________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество)

принято заявление и следующие документы:

________________________________________________________

________________________________________________________

________________________________________________________

Регистрационный номер заявления: _________________________

Дата приема заявления: "__" _____ 20__ г.

Подпись специалиста ________

Тел. _______________________