Приложение. Заявление о выдаче денежного вознаграждения добровольную сдачу незаконно хранящегося оружия, боеприпасов, взрывчатых веществ и взрывных устройств

Приложение
к приказу
министерства труда и
социальной защиты Тульской области
от 5 февраля 2020 г. N 64-осн

В ГУ ТО "Управление социальной защиты населения

Тульской области"

От ____________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

______________________________________________

(место регистрации: почтовый индекс, город, улица,

дом, корпус, квартира, дата регистрации)

Паспорт: ______________________________________

(серия, номер, кем выдан, дата выдачи)

Дата рождения) ________________________________

(число, месяц, год)

Место рождения _______________________________

Гражданство __________________________________

СНИЛС _______________________________________

Номер контактного телефона _____________________

С паспортом сверено: ___________________________

(подпись специалиста)

Заявление

Прошу выплатить денежное вознаграждение за добровольную сдачу незаконно хранящегося оружия, боеприпасов, взрывчатых веществ и взрывных устройств (далее - денежное вознаграждение) в соответствии с постановлением правительства Тульской области от 16.10.2013 N 549 "О денежном вознаграждении гражданам за добровольную сдачу незаконно хранящегося оружия, боеприпасов, взрывчатых веществ и взрывных устройств".

Денежные средства прошу перечислить в кредитную организацию

____________________________________________________________________ ________________

(указать реквизиты кредитной организации, N лицевого счета)

Мною представлены следующие документы:

1. Копия паспорта или иного документа, удостоверяющего личность заявителя и (или) представителя ________________________ заявителя;

2. Справка, подтверждающая факт добровольной сдачи незаконно хранящегося оружия, боеприпасов, взрывчатых веществ и взрывных устройств, с указанием размера денежного вознаграждения, подлежащего к выплате, выданная УМВД России по Тульской области ____________________________;

3. Документ, содержащий реквизиты банковского счета, открытого в финансово-кредитной организации Российской Федерации __________________________________________________________;

4. Документ, удостоверяющий полномочия представителя (предъявляется в случае подачи заявления представителем заявителя) ____________________________________________________________________;

5. _________________________________________________________________________ __________;

6. _________________________________________________________________________ __________;

7. _________________________________________________________________________ __________.

С целью предоставления мне денежного вознаграждения и в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие оператору персональных данных государственному учреждению Тульской области "Управление социальной защиты населения Тульской области" (адрес: г. Тула, ул. Плеханова, д. 48 б) на обработку следующего перечня моих персональных данных:

фамилия, имя, отчество, год, месяц, число и место рождения, возраст, адрес регистрации и адрес фактического проживания, контактная информация (номер телефона), СНИЛС и иных персональных данных, указанных в заявлении, или в прилагаемых к указанному заявлению документах.

Я уведомлен и понимаю, что под обработкой персональных данных подразумевается сбор, запись, систематизация, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передача (предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных.

Я согласен с тем, что мои персональные данные будут обрабатываться как неавтоматизированным, так и автоматизированным способом, в том числе с использованием региональных информационных систем Тульской области, техническое сопровождение средств защиты информации которых осуществляется государственным автономным учреждением Тульской области "Центр информационных технологий" (адрес: 300041, г. Тула, пр. Ленина, д. 2).

Настоящее согласие на обработку персональных данных действует со дня его подписания до отзыва, который может быть осуществлен путем подачи мною письменного заявления в адрес оператора персональных данных.

Дата подачи заявления __________________________ Подпись заявителя ____________________

Заявление и документы гр. ____________________________________________________________

принял _________________________________________________________________________ ____

(дата, подпись специалиста)

проверил _________________________________________________________________________ _

(дата, подпись специалиста)

____________________________________________________________________ ________________

линия отреза

Расписка в приеме документов

Заявление на выплату денежного вознаграждения за добровольную сдачу незаконно хранящегося оружия, боеприпасов, взрывчатых веществ и взрывных устройств и документы гр. _____________________

принял _________________________________________________________________________ __.

(дата, подпись специалиста)