Приложение N 1. Заявление о предоставлении лицензии на право выполнения работ по карантинному фитосанитарному обеззараживанию

1.

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя

2.

Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется);

данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

3.

Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

4.

Адрес юридического лица в пределах места нахождения юридического лица; адрес места жительства индивидуального предпринимателя (указать почтовый индекс)

5.

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица; государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя

6.

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц; данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей.

Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию юридического лица (индивидуального предпринимателя) с указанием почтового индекса

Вид документа(ов)

____________

Выдан_______

________________

(наименование органа, выдавшего документ)

Дата выдачи_______

Бланк:серия ____N_____

7.

Идентификационный номер налогоплательщика

8.

Данные документа о постановке соискателя лицензии на право выполнения работ по карантинному фитосанитарному обеззараживанию на учет в налоговом органе

Вид документа(ов)

____________

Выдан_______

________________

(наименование органа, выдавшего документ)

Дата выдачи_______

Бланк:серия ___N ____

Адрес___________

9.

Адреса мест, предполагаемых для осуществления карантинного фитосанитарного обеззараживания по перечню заявляемых работ, указанных в приложении N 1 к заявлению о предоставлении лицензии на право выполнения работ по карантинному фитосанитарному обеззараживанию

Перечень адресов мест согласно приложению N 1 к заявлению о предоставлении лицензии на право выполнения работ по карантинному фитосанитарному обеззараживанию

10.

Лицензируемый вид деятельности с указанием работ

Перечень заявляемых работ согласно приложению N 1 к заявлению о предоставлении лицензии на право выполнения работ по карантинному фитосанитарному обеззараживанию

11.

Реквизиты документов, перечень которых определяется Положением о лицензировании деятельности юридических лиц, индивидуальных предпринимателей на право выполнения работ по карантинному фитосанитарному обеззараживанию, утвержденное постановлением Правительства Российской Федерации от 3 февраля 2017 г. N 133:

11.1.

Реквизиты документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или ином законном основании помещений, зданий, сооружений и иных объектов, не являющихся объектами жилищного фонда, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости (если такие права зарегистрированы в указанном реестре, представляются реквизиты документов, подтверждающих их регистрацию, - дата, номер, наименование выдавшего их органа), соответствующих установленным требованиям и необходимых для выполнения заявленных работ по обеззараживанию

Вид документа(ов)

____________

Выдан_______

________________

(наименование органа, выдавшего документ)

Дата выдачи_______

N________

11.2.

Реквизиты документов, подтверждающих наличие приборов и систем контроля, сигнализации, оповещения и защиты, соответствующих установленным требованиям и необходимых для выполнения заявленных работ по обеззараживанию

Вид документа(ов) с указанием его предмета

______________

Дата_____________

N ______________

11.3.

Реквизиты документов, подтверждающих наличие средств индивидуальной защиты, соответствующих установленным требованиям и необходимых для выполнения заявленных работ по обеззараживанию

Вид документа(ов) с указанием его предмета

______________

Дата_____________

N ______________

11.4.

При использовании пестицидов в газообразном состоянии, находящихся в сосудах под избыточным давлением, - реквизиты документов, подтверждающих аттестацию работников в области промышленной безопасности опасных производственных объектов в соответствии с федеральными нормами и правилами в области промышленной безопасности

Вид документа(ов)

________________

Выдан_________

__________________

(наименование организации, выдавшей документ)

Дата______________

N ________________

11.5.

Реквизиты документов, подтверждающих образование, квалификацию, аттестацию и стаж работников соискателя лицензии, ответственных за выполнение заявленных работ по обеззараживанию

Вид документа(ов)

________________

Выдан_________

__________________

(наименование организации, выдавшей документ)

Дата______________

N ________________

11.6.

Реквизиты документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии программы производственного контроля работ по транспортировке и утилизации пестицидов, включая журналы хранения, транспортировки и утилизации пестицидов

Вид документа(ов)

________________

Выдан_________

__________________

(наименование организации, выдавшей документ)

Дата______________

N ________________

11.7.

Реквизиты документов, подтверждающих страхование гражданской ответственности соискателя лицензии в случаях, установленных Федеральным законом от 27 июля 2010 г. N 225-ФЗ "Об обязательном страховании гражданской ответственности владельца опасного объекта за причинение вреда в результате аварии на опасном объекте"

Вид документа(ов)

________________

Выдан_________

__________________

(наименование организации, выдавшей документ)

Дата______________

N ________________

11.8.

Реквизиты планов мероприятий по локализации и ликвидации последствий аварий на объектах обеззараживания

Вид документа

_________________

Дата______________

N ________________

11.9

Реквизиты документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или ином законном праве специализированных транспортных средств, отвечающих требованиям, установленным Европейским соглашением о международной дорожной перевозке опасных грузов от 30 сентября 1957 г. (ДОПОГ), либо копия договора со специализированной организацией о предоставлении транспортных услуг, отвечающей установленным требованиям

Вид документа(ов)

___________________

Выдан______________

___________________

(наименование организации, выдавшей документ) Дата________________

N _______________

11.10.

Для карантинного фитосанитарного обеззараживания путем ионизирующего (радиоактивного) облучения реквизиты лицензии на осуществление деятельности в области использования источников ионизирующего излучения (генерирующих), за исключением случая, если эти источники используются в медицинской деятельности.

Выдана___________

___________________

(наименование организации, выдавшей документ)

Дата______________

N ________________

12.

Телефон юридического лица (индивидуального предпринимателя) и адрес электронной почты (в случае, если имеется)

ФИО, телефон, адрес электронной почты