Приложение

Приложение
к постановлению
Правительства
Рязанской области
от 07.02.2020 N 9

"Приложение N 1
к Порядку
выдачи сертификата на
материнский (семейный) капитал

В _______________________________________________________________________

             (районное структурное подразделение (отдел)

государственного  казенного  учреждения   Рязанской  области  "Управление

социальной защиты населения Рязанской области", расположенный по адресу:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                              Заявление

          о выдаче сертификата на материнский (семейный) капитал

от ______________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

1. Статус _______________________________________________________________

                          (мать, отец - указать нужное)

2. Дата рождения ________________________________________________________

                                   (число, месяц, год)

3. Место рождения _______________________________________________________

                       (республика, край, область, населенный пункт)

4. Документ, удостоверяющий личность ____________________________________

                                  (наименование, номер и серия документа,

_________________________________________________________________________

                  кем и когда выдан, дата выдачи)

5. Принадлежность к гражданству _________________________________________

                                  (гражданка(ин) Российской Федерации)

6. Адрес места жительства _______________________________________________

                       (индекс, почтовый адрес места жительства, телефон)

_________________________________________________________________________

7. Сведения о детях (по очередности рождаемости (усыновления):

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Пол	Реквизиты свидетельства о рождении	Число, месяц, год рождения	Место рождения	Гражданство

8. Сведения о представителе заявителя: __________________________________

                                           (фамилия, имя, отчество

                                       представителя заявителя полностью)

_________________________________________________________________________

                (наименование, номер и серия документа,

_________________________________________________________________________

            удостоверяющего личность представителя заявителя,

                     кем и когда выдан, дата выдачи)

_________________________________________________________________________

        (наименование и реквизиты уполномочивающего документа)

_________________________________________________________________________

            (адрес и дата регистрации по месту жительства

                (пребывания) представителя заявителя)

     Прошу выдать _______________________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество заявителя)

сертификат  на материнский (семейный)   капитал   в  связи   с  рождением

(усыновлением) _________________________________________________ ребенка,

              (указать очередность рождения (усыновления) ребенка)

_________________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество, дата рождения (усыновления) ребенка)

     Сертификат  на  материнский  (семейный)  капитал ранее не выдавался,

выдавался (нужное подчеркнуть).

     Родительских  прав  в  отношении  ребенка  (детей)  не лишалась(ся),

лишалась(ся)(нужное подчеркнуть).

     Умышленных    преступлений,    относящихся  к  преступлениям  против

личности, в отношении своего ребенка (детей) не совершала (не совершал).

     Об    ответственности    за  достоверность  представленных  сведений

предупреждена (предупрежден).

________________________ ________________________________________________

   (подпись заявителя)               (расшифровка подписи)

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

6. ______________________________________________________________________

Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам

_________________________________________________________________________

                      (подпись специалиста)

Заявление и документы гражданина ________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	Количество документов	Дата	Подпись специалиста (расшифровка)

Расписку-уведомление получил

Дата ______________ ___________________ _________________________________

                    (подпись заявителя)      (расшифровка подписи)

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

                         (линия отреза)

                           Расписка-уведомление

                о принятии заявления о выдаче сертификата

                   на материнский (семейный) капитал

                      (выдается заявителю на руки)

Заявление и документы гражданина ________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	Количество документов	Дата	Подпись специалиста (расшифровка)"