Приложение

Приложение
к Порядку предоставления и расходования
средств областного бюджета,
выделяемых на финансирование расходов,
связанных с реализацией областного закона
"О мерах социальной поддержки
реабилитированных лиц и лиц,
признанных пострадавшими
от политических репрессий"
(в редакции постановления Администрации
Смоленской области
от 31.12.2019 N 869)

Форма

АКТ
соответствия требованиям законодательства об охране здоровья граждан в Российской Федерации стоимости и объема оказанных услуг (произведенных работ) в связи с предоставлением меры социальной поддержки в соответствии с областным законом "О мерах социальной поддержки реабилитированных лиц и лиц, признанных пострадавшими от политических репрессий"

_________________________________________________________________________

 (наименование юридического лица, фамилия, имя и (при наличии) отчество

                    индивидуального предпринимателя)

за   _______________________      _______________________________________

            (период)                      (номер и дата договора)

оказано услуг (произведено работ):

N п/п	Перечень (код) видов услуг (произведенных работ) по нарядам	Объем оказанных услуг (выполненных работ)	Согласованная сумма оказанных услуг (выполненных работ) (руб.)
1	2	3	4
Всего

Руководитель юридического лица, индивидуальный предприниматель

______________________     ______________________________________________

       (подпись)                       (инициалы, фамилия)

Главный бухгалтер ____________________ __________________________________

                       (подпись)              (инициалы, фамилия)

М.П.

СОГЛАСОВАНО

Врачебная комиссия

____________ _____________________________________________

  (подписи)  (инициалы, фамилии врачей врачебной комиссии)

"_____" ________________ 20___ г.