Приложение N 1. Заявление о постинтернатном сопровождении

Приложение N 1
к Порядку
оказания организациями для детей-сирот
и детей, оставшихся без попечения родителей,
помощи в социальной адаптации детей-сирот и детей,
оставшихся без попечения родителей,
лиц из их числа, подготовке их к самостоятельной
жизни, в том числе в осуществлении мер
по защите их прав и законных интересов

                                                Примерная форма заявления

                                   Руководителю _________________________

                                   ______________________________________

                                    (полное наименование организации для

                                     детей-сирот и детей, оставшихся без

                                              попечения родителей)

                                   от ____________________, _____________

                                             (ФИО)        (дата рождения)

                                   адрес проживания: ____________________

                                   ______________________________________

                                   Контактный тел. ______________________

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

    Я, ______________________________________________, _____________ г.р.

                 (фамилия, имя, отчество)             (дата рождения)

паспорт _________________________________________________, проживающий по

               (номер, серия, выдан, дата выдачи)

адресу: ________________________________________________________________,

               (адрес регистрации/адрес фактического проживания)

прошу заключить со мной договор о постинтернатном сопровождении.

    На проведение психологического тестирования ________________________.

                                                 (согласен/не согласен)

    Обязуюсь   содействовать  организации   при   реализации  мероприятий

индивидуального плана постинтернатного сопровождения.

________________ 20___ года                 _____________________________

                                           (подпись/ расшифровка подписи)

   Приложение:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

   Даю  согласие  на  обработку  персональных  данных  в  соответствии  с

Федеральным  законом  от  27  июля 2006  года  N 152-ФЗ  "О  персональных

данных".

   Подтверждаю достоверность представленной информации. Я предупрежден(а)

об ответственности за представление недостоверных или неполных сведений.

______________ 20___ года                         ____________________

                                                        (подпись)