Приложение 2. Заявление о согласии на предоставление земельного участка из перечня земельных участков

Приложение 2
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Бесплатное предоставление земельных участков
для индивидуального жилищного строительства
гражданам, имеющим трех и более детей
в муниципальной районе "Куйбышевский район"

                                Главе администрации муниципального района

                                "Куйбышевский район"_____________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

              о согласии на предоставление земельного участка

                       из перечня земельных участков

Я, _____________________________________________________________________,

                             (Ф.И.О. заявителя)

_____________________________________ серия _________ N _____ выдан _____

                   (вид документа, удостоверяющего личность)

_________________________________________________ "____"________________,

                             (кем и когда выдан)

проживающий(ая) по адресу: Калужская область, ___________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

даю согласие на предоставление мне земельного участка:

с кадастровым номером __________________________________________________,

расположенного по адресу: Калужская область, ____________________________

________________________________________________________________________,

порядковый N ______________________________ в перечне земельных участков,

опубликованном в газете "__________________________" от _________N______.

Настоящим подтверждаю  свое   соответствие   требованиям,   установленным

Законом Калужской области "О случаях и порядке бесплатного предоставления

в Калужской области земельных участков гражданам, имеющим  трех  и  более

детей", в том числе что ранее мне, а также моему супругу  (моей  супруге)

земельные участки в   соответствии с   Законом   Калужской   области   от

26.04.2012 N 275-ОЗ "О случаях и порядке  бесплатного  предоставления   в

Калужской области земельных участков гражданам,  имеющим   трех  и  более

детей" или Законом Калужской   области  от  22.12.2004 N 3-ОЗ "О  случаях

бесплатного предоставления земельных участков" не предоставлялись.

________________________________________________________________________.

                         (подпись заявителя)

Указываю почтовый адрес, номер контактного телефона и  адрес  электронной

почты (последние - при наличии), по которым осуществляется связь со мною:

_________________________________________________________________________

                (адрес с указанием почтового индекса)

_________________________________________________________________________

         (номер контактного телефона, адрес электронной почты)

Подпись заявителя _______________________________________________________

Ф.И.О. и должность

специалиста, регистрирующего заявление _______________ /________________/

                         (подпись)

Дата и время приема заявления "____" ________ 20____ г. ___ час. ___ мин.